江苏省新版《病历书写规范》病历管理分析.pptVIP

江苏省新版病历书写规范——病历管理 第二节 病历管理要求 新增： 1、受理查阅、复印或复制病历要求 2、病历的复印或复制具体要求：内容？ 3、病历的封存与启封 4、病历的查阅、借阅管理规定 5、病历的保存等（门诊15年、住院30年） 第二节 病历管理要求 受理查阅、复印或复制病历要求 新增： 1、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料， 并对申请材料的形式进行审核。 2、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料要求的，经办人员提供相关材料后，医疗机构可根据需要提供患者部分或全部病历。 第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增： 25、记录内容医护描述不一致； 检查医嘱与报告单不一致；医嘱开立和停止时间不明 确，缺医生签名等，每项扣2分。 26、同城互认检验结果记录不规范， 每项扣2分 27、临床路径执行情况记录不规范， 每项扣2分 28、缺医患沟通记录或记录简单，不规范，每项扣2分。 29、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意的记录，每项扣2分。 第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增： 30、死亡原因和死亡