纳雍县2015城乡居民基本医疗保险实施方案汇总.docVIP

纳雍县2015年城乡居民基本医疗保险实施方案 根据《贵州省卫生和计生委关于2015年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导政策的通知》（黔卫计发〔2014〕54号）、《毕节市人民政府关于毕节市2015年城乡居民基本医疗保险实施方案》（毕府办通〔2014〕108号）等文件精神，特制定本方案。 一、基本原则 坚持大病统筹为主，兼顾受益面；坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余；坚持便民利民宗旨，全县范围内住院即时即报；坚持合理利用卫生资源，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理引导病人到基层医疗机构就诊；在本年度内保持政策的稳定性和连续性。 二、统筹管理 全县范围内实行“十个统一”的县级统筹管理，即“统一参保范围、统一基金管理政策、统一补偿政策、统一服务监管政策、统一信息管理、统一筹资标准、统一现场减免、统一考核标准、统一收费标准、统一药品目录”。 （一）统一参保范围 2015年城乡居民基本医疗保险参保范围为：全县除参加职工基本医疗保险以外的城乡居民（含在校大学生、因婚暂未入户人员及新生婴儿）；外地来我县务工未在原居住地参保的人员。可为预产期在筹资年度出生的胎儿缴纳参保金。 （二）统一筹资标准 1.2015年筹资标准为430元/人/年，其中各级财政补助360元/人/年（各级财政补助标准待中央和省补助政策出台后按规定执行），个人缴费70元/人/年。 2.对低保对象、五保户、重点优抚对象、计划生育独生子女户和二女绝育户、重度残疾人等特殊人群的参保金缴纳，按相关部门的规定执行。 （三）统一基金管理政策 城乡居民基本医疗保险基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金和大病医疗保险基金，2015年筹资总额为每人每年430元，其中310元用于住院统筹和大病医疗保险统筹（大病医疗保险统筹基金按全市统一规定执行），120元用于门诊统筹。住院和门诊统筹基金县级统筹、县级管理，大病医疗保险基金实行市级统筹、市级管理。 （四）统一补偿政策 1.补偿原则 （1）坚持大病与门诊医疗费用兼顾补偿普遍受益的原则。 （2）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余。既要将新农合基金最大程度地用到参合群众身上，又要保证医疗机构合理、合法的医疗收入，同时防止基金透支，确保基金安全。 （3）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，县内定点医疗机构实行现场减免制度，推进市级和省级定点医疗机构协议实行现场减免，简化报销补偿程序，确保补偿资金及时兑现。 （4）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付费和补偿比例，合理引导病人到基层医疗机构就诊。 （5）保持政策的稳定性和连续性。原则上补偿方案确定后在本运行年度内不再作调整（省市有政策调整的除外），以确保参保群众公平享受补偿政策。 （6）坚持网络报审医疗费用。所有城乡居民在县内定点医疗机构就医产生的医疗费用必须通过贵州省新型农村合作医疗管理系统进行报审〔费用数据于当天内实时上传，个别网络不通的村卫生室所产生的费用数据可以由乡（镇、街道）卫生院（卫生和计划生育服务中心）代为上传，但上传时间不能跨月〕。新农合管理系统内无费用数据的视为放弃申报补偿，县合管办不予审核补偿。 2.补偿模式及付费方式 （1）补偿模式：全县统一实行住院补偿+门诊统筹补偿+特殊病种门诊补偿＋大病补偿模式。 （2）付费方式：付费方式可以实行预付。根据医疗机构当月申报补偿费用，县合管办根据实际最高预付70%的补偿款，报账资料审核结束后对剩余部分进行支付。 3.住院补偿 （1）起付线和补偿比例 参保患者在各级定点医疗机构住院，每次住院都应交起付费。低于起付线以下的看病就医费用由个人自付。符合城乡居民基本医疗保险报销范围的住院费用按比例予以补偿。 毕节市内定点医疗机构补偿比例和起付线：县内政府办一级定点医疗机构起付线50元，补偿比例85%；县内未定等级定点民营医疗机构，起付线100元，补偿比例75%；县内二级定点医疗机构起付线200元，补偿比例75%；市内县外二、三级定点医疗机构起付线（含二级专科医院）500元，补偿比例65%。具体见下表： 　 县内一级定点医疗机构 县内未定等级民营定点医疗机构 县内二级定点医疗机构 毕节市内县外定点二三级医疗机构（含二级专科医院） 起付线 50元 100元 200元 500元 补偿 比例 85% 75% 75% 65% 毕节市外政府办定点医疗机构补偿比例和起付线：省级I类医疗机构经转诊起付线1000元，超过起付线至8000元以下部份，补偿比例为50%，超过8000元部份，补偿比例为60%；II类定点医疗机构，起付线为1500元，超过起付线至8000元部份，补偿比例为50%，超过8000元部份，补偿比例为60%；非转诊I类定点医疗机构起付线为1500元，补偿比例为30%；非转诊II类医疗机构起付线为2000元