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随班就读学生（智力残疾）筛查鉴定表 ——————————————学校 年 月 日填 姓名 性别 出生年月 身高 （公分） 体 重 （公斤） 视力 左： 右： 何种残疾 致残原因 基本 特征 原在班级 家 庭 调 查 家族病史 母孕情况 儿童出生情况 儿童发育及病史 学 校 筛 查 及 教 育 鉴 定 学习 成绩 思 品 语文 数学 常识 劳动 音乐 体育 美术 理解和 记忆 注意力及反应 适 应 行 为 生活自理 交往 个性 学校 筛查意见 智残程度 何种方法 县 级 鉴 定 外行 观察 智力 筛查 使用方法 量表名称 智残程度 医学 诊断 医生签字 综合 分析 鉴定组长签字 安置 意见 鉴定组织签字 200 学年度临淄区随班就读学生登记表(初中) 学校： （盖章） 分管领导： 电话： 填表日期： 序号 姓名 性别 出 生 年 月 班级 残 障 类 别 残 障 程 度 检 查 日 期 审 批 日 期 家 庭 住 址 所 属 街 道 家 庭 电 话 备注 备注：1、此表所填写的学生必须是经过区随班就读指导室审批的随班就读学生。 2、残障类别：填写“智障、听障、视障、肢残、言语残疾、精神残疾”等；残障程度：智障请写明“轻、中、重”度。 3、备注栏：外省市、外区县借读生请在“备注栏”内注明。 4、已毕业或肄业学生不填此表。 200 学年度临淄区随班就读学生登记表(小学) 学校： （盖章） 分管领导： 电话： 填表日期： 序号 姓名 性别 出 生 年 月 班级 残 障 类 别 残 障 程 度 检 查 日 期 审 批 日 期 家 庭 住 址 所 属 街 道 家 庭 电 话 备注 备注：1、此表所填写的学生必须是经过区随班就读指导室审批的随班就读学生。 2、残障类别：填写“智障、听障、视障、肢残、言语残疾、精神残疾”等；残障程度：智障请写明“轻、中、重”度。 3、备注栏：外省市、外区县借读生请在“备注栏”内注明。 4、已毕业或肄业学生不填此表。