护理记录单.doc

附件5 护理记录单 科别 姓名 性别 年龄 床号 住院病历号 入院日期 诊断 日期 时间 意识 体温 脉搏 呼吸 血压 血氧 饱和度 吸氧 入量 出量 皮肤情况 管路护理 病情观察及措施 护士签名 ℃ 次/分 次/分 mmHg % L/min 名称 ml 名称 ml 颜色性状 第 页 本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。 护理记录单填写说明 一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 （二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 （八）出入量。 1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 （九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施 3护理记录单存在的问题首次护理记录书写格式不规范,记录内容不完整,护理措施不具体 记录字迹不清、潦草、涂改等,记录后未签名或代替签名。（2）记录与医生病历记录内容不符,主要表现在对病情的描述如：发生时间、症状、用药途径、病情观察等。（3）患者出现病情变化后未及时准确记录，患者用药后未做及时记录，用药后无效果评价。（4）护理记录不完整，主要表现为无护理措施落实和观察记录，如绝对卧床患者，q 2 h翻身、口腔护理、会阴护理，但护理记录不能反映措施落实方法，无皮肤、口腔、会阴的观察和评估记录。（5）记录缺乏连续性,上一班患者出现的病情变化或用药后在以后的班次中未做进一步的描述。（6）监护记录单与体温单、医生病历反映内容不相符。（7）统计据不全面，如出入量统计不准确，计算错误。如：服药时无入量记录，饭菜含水量记录不准确等。（8）记录时间记录欠真实,习惯记录为整点、整分,未完全落实到实际时间。（9）补液滴速记录与实际输入速度不相符,事后再修改换瓶时间或停止吸氧未及时记录及评估效果。（10）护理记录缺乏专科重点观察,记录内容单一。记录流于形式，拘于格式化，纯粹为了书写病历。对疾病护理转归往往不做详细记录。如地戈新后无心率、心律变化记录与观察等。（11）用词不准确未应用医学术语。如：患者感到胸口不适，应为患者主诉胸闷不适，并记录心律、心率呼吸血压指数等。 危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。目前医院护理队伍新成分多，人员更换频繁，有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。作者王卉等将危重病人护理记录的书写要点归纳、总结如下，供同行参考。??三、危重患者护理记录单书写的要求 1. 时间的限制:也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根