老年人常见足踝疾病诊治资料.docVIP

北京大学人民医院关节病诊疗研究中心 林剑浩 写在课前的话 足部解剖结构复杂，有26块骨、33个关节、百条韧带和肌肉，主要功能是负重，并推动身体向前移动，据统计人每天行走约8000-10000步，老年后双脚会发生一系列退行性改变，因此老年人足踝疾病在临床十分常见，但较多骨科医生缺乏对其规范化诊治的培训。本次课程就老年人常见足踝疾病诊治的相关内容进行介绍。 一、足和踝的解剖与功能 足踝疾病是常见疾病，但我国专门从事足踝疾病方面的专业医生极少。医院也无专业足踝科室，极易造成漏诊和误诊。 （一）足踝解剖 足是非常复杂的器官，髋关节、膝关节等由 2-3 块骨组成。而足由 26 块骨加两块籽骨（第一趾骨下）组成。 1 、按功能分类 （ 1 ）前足 前足包括 5 块趾骨和 14 块趾骨，主要功能为屈伸，负责行走时推进身体重心向前移动。 （ 2 ）中足 中足主要由 5 块跗骨组成，包括头骨、 3 块楔骨、舟骨， 5 骨间两两相连，构成 5 个关节，活动度小，功能主要是维持稳定性。 （ 3 ）后足 后足由跟骨和距骨组成，主要是构成足的两大关节，踝关节和距下关节。 2 、动力系统 在熟记 26 块骨的名称、外形、解剖功能外，还应了解其动力系统。动力系统主要由两部分肌肉组成，内在小肌肉和跨关节长肌肉。 上图左为踝关节内侧面，主要有 3 个肌腱跨过内踝后方，分别是胫后肌、拇长屈肌腱和指长屈肌腱，其作用主要是活动踝关节，活动跖趾关节屈曲伸直，及稳定踝关节。上图右为踝关节外侧。 熟悉相关肌腱的位置及功能，对于治疗踝关节疾病有重要意义。如面临踝关节损害、关节不稳时，可能需要肌腱转移进行替代治疗。此时需要掌握肌腱各自的功能及其在整体行走过程中所担当的角色。 （二）足踝功能 足踝的功能主要包括缓冲下肢冲击力、适应各种地面、推进身体重心前进。 首先足踝位于身体最低端，因此任何下肢行走或跑步、跳跃时，身体所遭受的冲击力首先由足踝向上传达，足踝主要缓冲下肢应力。 第二足踝本身具有很多小关节，能够通过各关节间功能上的协调，适应各种高低不平的地面或坡度。 第三，行走时身体向前，踝关节通过脚后跟把重心从足弓一直前移至拇趾，使身体向前推进。推进过程是小关节、各关节的配合。 脚部改变具体会对身体造成什么影响。 二、常见老年足踝问题 足踝很重要，只要行走都会涉及足踝，随着年龄增大，小关节更加容易损伤。常见老年足踝疾病包括各种跟痛症、前足痛、踝关节疼痛、麻木、烧灼等感觉异常、关节肿胀等，即疼痛，神经感觉异常和关节肿胀。 （一）跟痛症 跟痛症可分为跟跖侧疼痛和跟后部疼痛。跟跖侧疼痛位于跟骨跖侧，足底靠内；跟后部疼痛为跟腱部疼痛，位于跟骨后。 1 、病因 跟跖侧疼痛可由跖腱膜炎、跟下脂肪垫炎、附管综合征、跟骨疲劳骨折等原因引起； 跟后部疼痛可由跟腱滑囊炎、跟腱炎、踝管综合征、疲劳骨折及跖底神经卡压症等原因引起。 引起跟后部疼痛的原因不包括（ ）。 窗体顶端 A. 跟腱滑囊炎 B. 跖底神经卡压症 C. 跟腱炎 D. 跖腱膜炎 窗体底端 A. 跟腱滑囊炎 B. 跖底神经卡压症 C. 跟腱炎 D. 跖腱膜炎 正确答案：D 解析：跟后部疼痛可由跟腱滑囊炎、跟腱炎、踝管综合征、疲劳骨折及跖底神经卡压症等原因引起。跖腱膜炎主要引起跟跖侧疼痛，因此选D 2 、足底跖腱膜炎 （ 1 ）病因 跖腱膜炎的确切原因还不十分清楚，可能与步行跖趾关节背伸、跟骨内侧结节疲劳骨折、跖腱膜附着部骨膜炎、趾短屈肌止点炎症、中老年女性，肥胖等有关，与骨刺关系不大。 正常走路时足呈弓形，跖腱膜起稳定足弓的作用，随年纪增大或由于过度疲劳，长时间行走时不断牵扯跖腱膜，将应力转移至跖腱膜在跟骨的附着处，该处力量薄弱，容易损伤，反复牵拉可导致跖腱膜起点不发生小撕裂伤，引起炎症水肿，最终导致疼痛。另外由于跖腱膜位于跟骨内侧结节，部分患者长距离行走后跖腱膜本身无异常改变，但该结节发生疲劳骨折，出现水肿炎症，骨折修复时产生骨刺，从而影响跖腱膜的附着，引起疼痛。随年龄增长，足部的肌腱和韧带发生退变，而退变的韧带不能耐受正常的日常生活，也可引起跖腱膜炎。 临床诊断时常会混淆骨刺与跖腱膜炎，以骨刺引起的跖腱膜炎，骨刺的位置在 X 线常与跖腱膜的跟骨附着部位重合，而实际两者间尚有一段距离，因此骨刺与跖腱膜是否存在直接的关系尚不确定。 （ 2 ）临床表现 跖腱膜炎的病因虽然尚不明确，但其共同的临床表现为跟骨内侧结节，跖腱膜起点处压痛；起步痛，持续走路后缓解，但静息后活动疼痛；拇指主动背伸，牵拉跖腱膜，可加重疼痛。 （ 3 ）治疗 跖腱膜炎是临床常见疾病， 90% 的患者非手术治疗有效。部分患者可自愈，少数患者可反复数年。物理治疗主要包括冰敷和牵拉锻炼