蓬安县人民医院骨干骨折临床路径(医师篇)外一.docVIP

蓬安县人民医院 股骨干骨折临床路径（医师篇） 患者姓名 性别 年龄 住院号 入临床路径第1天 年 月 日 □询问病史、体格检查、完成初步诊断 □完成首次病程记录 □上级医师查房 □完成病历书写 □开具检查、化验单 □行患肢制动 长期医嘱： □普食或禁饮食 □患肢制动 □观察患肢血循环 临时医嘱： □血常规、血型、肝肾功、血糖、血脂、电解质 □尿常规+镜检 □凝血功能及输血前检查 □胸部X片 □必要时加照患肢X片 □心电图 医师签名： 入临床路径第2 ～4天 年 月 日 □上级医师查房与手术前评估 □确定诊断和手术方案 □完成上级医师查房记录 □完善术前检查项目 □收集术前检验结果并评估病情 □请相关科室会诊 长期医嘱： □普食 □患肢制动并观察血循环 □患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： □根据会诊科室要求安排检查及化验单 □镇痛等对症处理 □双下肢血管彩超（必要时） 医师签名： 入临床路径第3～5天 年 月 日 □完成所需检查 □对影响手术进行的异常检查结果进行复查 □上级医师查房与术前评估 □有并发症时请相关科室会诊 临时医嘱： □对影响手术进行的异常检查结果进行复查 医师签名： 入临床路径第4～6天 年 月 日 □向患者及其家属交待术前注意事项 □签署手术同意书及知情同意书 □麻醉师术前访视并签署知情同意书 □签署自费项目协议书 □签署输血知情同意书 □完善术前各项准备 临时医嘱： □明日在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折切开复位内固定术 □术前禁饮食（6～8小时） □术前备皮 □鲁米那钠+硫酸阿托品术前30分钟肌注 □头孢唑啉皮试 □术前30分钟静滴头孢唑啉等 □配血（必要时） 医师签名： 入临床路径第5～7天（手术日） 年 月 日 □第一手术者查看病人 □实施手术 □完成术后病程记录 □24小时内完成手术记录 □向患者及其家属交待手术后注意事项 □检查有关手术并发症 □麻醉科医师随访，检查麻醉并发症 长期医嘱： □椎管内麻醉或全麻术后护理常规 □骨科护理常规 □二级护理 □禁饮食6小时后改普食 □心电监护或生命体征监测 □临时医嘱： □补液 临时医嘱： □急查血常规（必要时） □输血（必要时） 医师签名： 入临床路径第6～8天（术后第1日） 年 月 日 □第一手术者查看病人 □上级医师查房 □术后病程记录 □向患者及其家属交待手术后注意事项 □复查血常规 □复查X片 □指导患肢功能锻炼 长期医嘱： □普食 □切口引流 □补液 □抗凝治疗 临时医嘱 □复查血常规及生化检查 □输血（必要时） □复查X片 医师签名： 入临床路径第7～9天（术后第2日） 年 月 日 □上级医师查房 □切口换药，拔除引流 □术后病程记录 □必要时化验项目进行复查 □查看术后X片 □指导患肢功能锻炼 长期医嘱： □骨科护理常规 □二级护理 □普食 □抗凝治疗 医师签名： 入临床路径第8～12天（术后第3～7天） 年 月 日 □上级医师查房 □查看病人 □术后病程记录 □指导并检查患肢功能锻炼情况 长期医嘱： □骨科护理常规 □二级护理 □普食 医师签名： 入临床路径第13～14天（出院前日） 年 月 日 □上级医师查房 □查看病人 □切口换药 □再次查看术后X片 □确定患者是否可以出院 长期医嘱： □骨科护理常规 □二级护理 □普食 临时医嘱： □通知出院 医师签名： 入临床路径第15～16天（出院当日） 年 月 日 □向患者交待出院注意事项 □签署出院告知书 □开具出院诊断书 □完成出院记录 临时医嘱： □通知出院 □必要时出院带药 □嘱 日后拆线 □门诊随访，医生指导下功能锻炼 医师签名： 4 4