糖皮质激素论述.ppt

糖皮质激素类药的临床应用 首选性应用 次选性应用 末选性应用 如何口服泼尼松? 夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生8时的高峰 每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害HPA轴 给药方法 短期给药(疗程短于2周):可以3次/日 长期给药:大剂量 2周内3次/日,以后改顿服 小剂量不应3次/日给药 隔日顿服:将两日激素合一起顿服,对HPA轴影响小,但疗效差,不适合初期治疗 选择合适的给药方案 持续大剂量方案 大剂量冲击治疗 持续小剂量疗法 隔日疗法 局部给药 甲强龙800－1000mg ,3-5天 用于血管炎及SLE威胁生命的并发症 安全,不抑制HPA轴,不产生骨质疏松, 可出现头痛、高血压、高血糖、股骨头坏死 最小的有效剂量不详320mg-100mg-1000mg 副作用小,对生长抑制及HPA轴抑制小,库兴氏面容发生率低,对骨质疏松的发生率无影响 一般在疾病控制后选用 没有单日给药疗效好 强的松45mg/d 1w 强的松7.5-10mg/d 糖皮质激素减量指征 病情已控制 对糖皮质激素治疗无反应 出现严重毒副作用 出现机会菌感染不能控制 糖皮质激素减量原则 疗程 10天者可突然停药 冲击治疗后可恢复原口服剂量 早期快减,晚期慢减 病情重者分三次服,按晚中早顺序减量至顿服 3次/日 顿服 隔日顿服 停药 尽早加用其他免疫抑制剂 30mg 5-10mg/w 20mg 2.5-5mg/2-4w 10mg 1mg/w 思考题 一位需要服用泼尼松30毫克／天的病人,有三种用法:10毫克每日三次,30毫克每日晨服,60毫克隔日顿服，孰优孰劣，如何评判? 一位需要静脉注射糖皮质激素的病人，用地塞米松8毫克，还是甲强龙40毫克？ 每月肌注一次长效糖皮质激素代替每日口服糖皮质激素非常方便，病人感觉也很好，如何评价这种疗法? 糖皮质激素的作用 副作用 药理作用 糖皮质激素是双刃剑 糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂； 临床上应用最多的药物之一； 正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理过程的同时也会导致副作用； 目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。 特殊人群的激素应用问题 儿童原则上不用激素、但高热病人、危及生命的病人应酌情使用（如过敏性休克、大疱性表皮松解症、天疱疮等）。用激素要权衡利弊。 老年人伴糖尿病、高血压、骨质疏松、心血管病变的病人在非用激素不可的情况下一定要联合其它抗高血压药、胰岛素、补钙、补磷等治疗手段、并使用水钠潴留较少的激素。 孕妇和哺乳期妇女不用激素、但危及病人生命时可考虑中止妊娠并加用激素。 有活动性结核或其他传染病者要用激素时一定要加用抗结核药或抗生素。 精神病病人和癫痫病人不用激素、但重症病人需抢救时可以使用冲击疗法。 使用糖皮质激素应注意以下事项 患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松的发生。 服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以便及时发现类固醇性糖尿病。 糖皮质激素的给药时间应定在早晨8时和下午4时，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。 防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。 为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药物。 善用激素！ 糖皮质激素 如何介导抗炎作用呢？ 重要机制包括： 抑制炎症部位炎症早期白细胞的粘附、迁移和聚集，防止炎性反应进一步发生； 抑制中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬作用、酶释放以及炎症前细胞因子（尤其是白细胞介素-1以及肿瘤坏死因子）的释放； 诱导脂调素的产生；脂调素能够抑制磷脂酶A2产生、从而花生四烯酸的合成下降；在炎症级联反应中使对应的白三烯、前列腺素的产生减少； 糖皮质激素抑制环氧化酶2（COX-2)的产生； T细胞增殖以及白细胞介素合成和分泌的下降； 通过抑制κB抑制因子α基因的转录活性抑制粘附因子（ICAM-li）以及细胞因子（IL-1,TNFα)的分泌，从而抑制核转录因子NF κB的产生 干预Ap-1,NF-AT转录因子的活性 诱导淋巴细胞的调亡 稳定溶酶体膜：蛋白水解酶类释放?，炎症反应? 稳定肥大细胞膜：组胺等致炎物质释放?，炎症 反应? 抑制化学趋化作用：使中性粒、单核和巨噬细胞 移行至炎症区? ? 炎症浸润? 增强血管对儿茶酚胺的敏感性:血管收缩，渗出? 抗炎作用 抑制感染性和非感染性炎症反应 对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应 减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润 减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及疤痕形成 抗炎作用 但必须注意的是，炎症反应是机体