利尿药的药理与使用.pptVIP

第二十五章利尿药及脱水药 （diuretics and osmotic diuretics ） 教学目的与要求 熟悉利尿药及脱水药的分类及各类的代表药 掌握高效能及中效能利尿药的作用机制、用途、不良反应。 熟悉低效能利尿药及脱水药的作用、用途。 第一节 利尿药 是一类选择性作用于肾脏，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿。 一、肾脏泌尿生理及利尿药作用部位 （一）肾小球：滤过，生成原尿（血液中除蛋白质及细胞成分）。 （二）肾小管和集合管：是利尿药作用的部位。 1、近曲小管：原尿约2/3的Na+在此重吸收（ Na+通道、H+-Na+交换、钠泵）。是乙酰唑胺的作用部位。 2、髓袢升支粗段髓质及皮质部：原尿约1/3的Na+在此重吸收（不伴水的重吸收），是高效能利尿药的作用部位。 3、远曲小管及集合管：原尿约1/10的Na+在远曲小管初段由Na+-Cl-转运体介导重吸收，是噻嗪类利尿药的作用部位。远曲小管后段及集合管重吸收原尿约1/20的Na+（Na+-K+交换），是低效能利尿药的作用部位。 二、常用利尿药 按效能和作用部位分为三类： 1.高效能利尿药 主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，排钠量占肾小球滤过钠量的23%，如呋塞米等。 2.中效能利尿药 主要作用于远曲小管初段（皮质部），排钠量占肾小球滤过钠量的8%，如噻嗪类等。 3.低效能利尿药 主要作用于远曲小管后段和集合管，排钠量占肾小球滤过钠量的5%以下，如螺内酯、氨苯蝶啶等。 （一）高效利尿药 [药理] 1、利尿 ●可逆结合K+-Na+-2Cl-转运体的Cl-结合部位，排出大量近似于等渗尿液及K+，Na+，Cl-，同时， Ca2+、H+、Mg2+排泄增加。 ●远曲小管及集合管部位由于Na+↑，促使Na+-K+交换，排K+。排Cl-＞排Na+ （一）高效利尿药 2、扩血管： 1）扩肾血管增加肾血流量，可能与增加PGs合成抑制其分解有关。 2）扩容量血管，前负荷↓（发生于利尿之前），降低肺毛细血管通透性，利于急性左心衰肺水肿治疗。 （一）高效利尿药 [临床应用] 1、重度水肿：心、肝、肾疾病引起且其它药无效者。 2、急性肺、脑水肿。 3、急慢性肾衰。 4、毒物、药物中毒。 5、高钙血症、高钾血症。 6、急进型高血压、高血压危象 （一）高效利尿药 [不良反应] 1、水、电解质紊乱。 2、耳毒性。 3、高尿酸血症（重吸收增加所致）。 4、口服出现胃肠道反应。 5、过敏反应。 [用药护理要点] 见教材 （二）中效利尿药 [药理] 1、利尿 抑制远曲小管初段Na+-Cl-转运体，排Na+，Cl-。 Na+-K+交换↑，排K+。 2、抗利尿 排Na+使血浆渗透压降低而减轻渴感，饮水减少；另外，抑制PDE，远曲小管及集合管cAMP↑，从而对水的通透性↑，水重吸收增加，排水↓。 3、降血压。 （二）中效利尿药 [临床应用] 1、轻、中度水肿。 2、尿崩症。 3、高血压。 4、肾（钙盐）结石。 （二）中效利尿药 [不良反应] 1、水、电解质紊乱。 2、高尿酸及血中BUN↑ 。高血糖、高血脂。 3、口服出现胃肠道反应。 4、过敏反应。 [用药护理要点] 见教材 （三）低效利尿药 1、螺内酯 结构与醛固酮类似，竞争性结合醛固酮受体，抑制Na+-K+交换，排Na+保K+，发挥作用依赖于醛固酮存在。最适合肝硬化腹水、肾病综合症及心衰水肿。 2、氨苯蝶啶、阿米洛利 排Na+（阻滞远曲小管后段及集合管Na+通道，减少Na+重吸收）增加， K+向管腔分泌↓，排H+、Mg2+、Ca2+↓。 第二节 脱水药 脱水药又称渗透性利尿药，常用药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。该类药应具备如下特点：①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；②易经肾小球滤过；③不易被肾小管重吸收。 第二节 脱水药 甘露醇 Mannitol 临床主要用20%的高渗溶液。 [药理] 1、脱水作用：口服吸收极少，产生渗透性腹泻；静脉注射后提高了血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼内压； 2、利尿作用：静脉注射后使循环血容量及肾小球滤过率增加，并减少对NaCl和水的重吸收。同时还能扩张肾血管、增加肾髓质血流量，使髓质间液Na+和尿素易随血流移走，降低髓质高渗区的渗透压而利尿。 第二节 脱水药 [临床应用] 1、用于脑外伤、脑瘤、脑膜炎等的脑水肿和青光眼急性发作或术前降眼压。 2、用于急性肾功能衰竭的预防，改善急性肾衰早期的血流动力学，保护肾小管免于坏死。 3、促进毒物排泄（口服、静注）。 [不良反应及应用注意] 见教材 第