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检验检测协议 编号： 样品名称 商标 样品归类 □药品 □药品包装材料 □化妆品 □保健食品 □食品 □其他： 标示的生产单位或产地 规格 □批 号 □生产日期 包装规格 □保质期（有效期） □限期使用日期 存放条件 □常温 □冷藏（冷处） □冷冻 □阴凉处 □凉暗处 □其他： 包 装 □塑瓶 □玻瓶 □铝塑泡罩 □铝箔 □纸盒 □塑袋 □其他（ ） 外 观 □完整 □不完整（ ） 颜色 物态 供样单位 样品数量（单位） 检验目的 □代测 □销售 □招标 □监督 □鉴定 □其他（ ） 检验项目 □全项 □部分 ( ) 检验依据 □ 法定标准 □委托方提供 □非标方法 （标准号/版本号： ） 评价依据 结果是否评价 □是 □否 相关资料 □委托书 □检验标准 □检验报告 □批件 □其他（ ） 附带对照品 名称： 来源： 数量： 是否同意分包 □同意 □不同意 余样处理方式 □退样（委托单位取回） □授权承检方处理 取报告方式 □自取 □邮寄； 需检验报告 份 修改协议方式 □电话 □传真 □快件 □其他（ ） 特别说明 对于已批准上市的原辅料及成品的委托检验，当检验不合格时，将告知浙江省食品药品监督管理局的相关部门和委托单位所在地的食品药品监督管理局。 备 注 委托单位 对以上内 容确认无 误后填写 单位名称 电话 详细地址 传真 邮 编 委托经办人 委托日期 承检方经 办人填写 受理编号 受理日期 检验期限 □25个工作日 □30个工作日 □（ ）个工作日 留样数量 检验费用 电话传真 0571 经办人 承检方盖章 委托方承诺：对提供的一切资料和检品的真实性负责；积极配合承检方工作，按时缴纳所需费用。 承检方承诺：遵守国家法律法规；保质保量按时完成检测任务；为委托方的所有商业或技术机密保密。 ZYJ-BG-GL-055 （第5次修改）