肝胆外科诊疗常规讲述.doc

肝脏疾病 细菌性肝脓肿 一、定义：全身性细菌感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝，如病人抵抗力弱，可发生肝脓肿。 二、病因与发病机制 细菌可经下列途径侵入肝：①胆道：胆道蛔虫症、胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因；②肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如化脓性骨髓炎、中耳炎、痈等并发生菌血症时，细菌可经肝动脉侵入肝；③门静脉：如坏疽性阑尾炎、痔核感染、菌痢等，细菌可经门静脉入肝内。此外，肝毗邻感染病灶的细菌可循淋巴系统侵入。 三、临床表现 起病较急，主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大。体温常可高达39~40℃，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力。肝区钝痛或胀痛多属持续性，有的可伴有右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛；如脓肿在肝前下缘比较表浅部位时，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛。 实验室检查白细胞计数增高，核左移，血红蛋白降低。X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。B超检查可确定脓肿的部位及大小。同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。必要时可进行CT检查。 四、诊断与鉴别诊断 根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大，以及X线和B超检查的结果，可诊断本病。 1．阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后；起病较缓慢，病程长，症状较短；血清阿米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋养体；脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。 2．右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。X线检查右膈下常有液气平面出现。 3．肝癌：起病较慢，无急性感染表现。肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超及CT检查可助鉴别。 五、治疗原则 1．非手术疗法： （1）支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充足够热量及多种维生素；纠正水和电解质平衡失调。 （2）抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。 2．手术治疗： （1）适应证： 1）非手术治疗无效者； 2）单个较大脓肿； 3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者； 4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。 （2）手术方式： 1）经皮肝脓肿穿刺引流术； 2）肝脓肿切开引流术； 3）肝部分切除术。 滁州市第一人民医院普外一科教学教案 原发性肝癌 一、定义 原发于肝脏的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区。 二、病因与发病机制 病因尚未确定。目前认为与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。 三、临床表现 主要有肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。既往有乙型肝炎病毒感染病史。体征可能有：肝肿大或上腹部肿块。有乙肝病史者，可能合并有肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育等肝硬化及门脉高压的体征。如有肺、骨、脑等处转移，还可能有这些脏器转移的体征。 1.实验室检查： （1）HbsAg阳性、血清胆红素升高、蛋白定量下降、凝血酶原时间异常、谷丙转氨酶升高等。 （2）甲胎蛋白（AFP）测定： 1）采用对流免疫法或放射免疫法测定。 2）排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。 3）血清AFP 400ng/ml；或 200ng/ml观察2～3周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。 2.影像学检查： （1）B型超声检查能发现直径2cm或更小的病变。 （2）放射性核素计算机体层扫描（ECT）能分辨1～2cm病变。 （3）CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌。 （4）选择性肝动脉造影，对 2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%，是目前对小肝癌的定位诊断检查最好的方法。 （5）磁共振成像（MRI）可分辨2.0cm左右的肝癌。 四、诊断与鉴别诊断 1．病理诊断： （1）肝组织学检查证实为原发性肝癌者。 （2）肝外组织学检查证实为肝细胞癌。 2．临床诊断： 临床上有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，AFP对流法阳性或放射免疫法 400ng/ml者，或200ng/ml持续2～3周，影像学检查有明确肝内实质占位性病变者，即可诊断为原发性肝癌。 鉴别诊断 1．AFP阳性者需与妊娠、活动性肝