危险化学品企业安全生产标准化三级企业评审申请表.docVIP

附件1 危险化学品安全生产标准化 评审申请表 申请 联 系 人 联系电话 申请日期 ***安全生产监督管理局制 、用途及数量初始评审、策划、培训、实施、自评、改进与提高等个阶段名称 地址 性质 国有 集体 □ 私营 □ 中外合资 其他 固定资产 万元 万元 员工总数 人 安全管理人员 人 人 法 定 代表人 电 话 传 真 类型生产 使用经营 申请情况： 初次申请 换证申请 （原证书号： 级别： 有效期至： ） 如果企业是某集团公司的成员单位，请注明集团公司名称： 如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请注明（可另附页）： 名 称 地 址 联系人及电话 主要业务活动描述 企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单： 姓名 职务 企业负责安全生产标准化工作的责任部门 如果委托中介咨询机构或专家提供咨询服务的，请注明机构或专家： 主要化学品名称、用途及数量(可另附页) 名称 用途 年产（用、销、储存） 量/（吨） 备注 二、有关情况说明 近三年企业发生重伤、死亡或其它重大事故情况： 可能造成较大安全的活动、产品和服务： 安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）： 有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其它 企业是否同意遵守考评要求,并能提供考评所必需的真实信息? 是 否 企业自评得分： 企业自评结论： 法定代表人(签名)： （申请单位盖章） 年 月 日 县年 月 日 （盖章） 2