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排水·砼管表格
A4 株质安监统编
2008施管-4
排水工程基槽开挖 报验申请表
工程名称：株洲市天易大道改造项目第三标段 302004□□
致：株洲建设监理咨询有限责任公司(监理单位)
我单位已完成了 NY87-1—NY91雨水管的基槽开挖 工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。
施工单位(章) 湖南省第三工程有限公司
项 目 经 理
日 期 审查意见:：
项 目 监 理 机 构 株洲建设监理
总/专业监理工程师
日 期 本表一式三份：监理、施工、建设各一份。
株质安监统编
2008施隐 - 1
隐蔽工程检查验收记录（一）
工程名称：株洲市天易大道改造项目第三标段 306001□□
单位（子单位）工程名称 株洲市天易大道改造项目
第三标段·排水工程 施工单位 湖南省第三工程有限公司 分部（子部位）工程名称 土方工程 分项工程 沟槽土方·NY87-1—NY91
雨水管基槽开挖 验收规范
及编号 GB50268—2008 施工图号
设计变更号 隐蔽部位及内容：（隐蔽部位的图形、轴线、标高、尺寸；隐蔽材料的名称、规格、数量）
1、基槽底标高、边坡坡率经检测符合设计和规范要求。
2、基槽宽度经检测符合设计和规范要求。
3、基槽轴线经检测符合设计和规范要求。
4、地基承载力经检测符合设计和规范要求。
施工员（签字）： 日期： 项目经理部 监理（建设）项目部 施工自检结果： 监理（建设）验收结论： 项目技术负责人 质量检查员 专业监理工程师 （项目技术负责人）
年 月 日
年 月 日 年 月 日
年 月 日 本表一式三份：施工、监理、建设各一份。本表用于结构专业隐蔽工程。
另附基底标高测量资料
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