压疮的评估及护理分解.ppt

赛肤润 造口粉 造口袋 皮肤保护膜 临床研究表明，适当的热量和蛋白质可以预防压疮的发生 预防措施之增强营养 纠正压疮护理的误区 预防措施之健康教育 预防压力的误区一 Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。 预防压力的误区二 Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。 1.频繁、过度清洁皮肤 预防摩擦力的误区 2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 3.独自搬动危重患者 预防潮湿的误区 使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。 涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。 定时翻身，避免拖、拉、拽等；指导坐轮椅的患者每30分钟抬离30秒。 合理使用减压装置 皮肤护理 增强营养 发现问题及时治疗、上报、会诊 预防措施之健康教育 压疮的治疗原则 创面局部处理? 改善局部血液供应状态，减压； 选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况） 全身支持治疗 J?潜在性疾病的治疗 J 营养的补充 J?抗感染措施 外科手术治疗 v?手术清创 v 手术植皮或者皮瓣 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！ 创面处理 压疮预防：透明贴、减压贴.泡膜敷料 创面黑痂、干黄腐肉：清创胶 + 透明贴 或渗液吸收贴等保湿外敷料 深部窦道：渗出液多 +藻酸盐填充条； 渗出液少 + 溃疡糊，均外敷渗液吸收贴 尿失禁皮肤浸渍：溃疡粉、透明贴 肌腱暴露创面：清创胶 + 渗液吸收贴 手术延期伤口如脂肪液化：藻酸盐填充条 * 潮湿使压疮的发生率上升5倍。大便引起的皮肤潮湿比小便引起的潮湿更容易加速压疮的发生。  目录 压疮最新定义及分期 压疮发生机制 压疮的预防 压疮的护理 压疮定义 定义 2007 皮肤或深部组织由于受压力、 或压力混合剪切力及/或摩擦力 作用引起的局部损伤，常发生 在骨突处。 压疮分期--2007 NPUAP 在原有四期的基础上 增加了可疑深部组织损伤和不可分期阶段 压疮的分级 Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白。 Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡。(水泡,擦伤等) Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜。(火山状伤口) Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等。 (1989) 1.皮肤局部呈紫色或紫褐色，表皮或呈现充血的水泡 2.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻近组织相比较冷或热 3.损伤的演变可能有一个暗黑色的创伤上的小水泡开始 4.可能进一步演变成薄焦痂覆盖 5.及时给与适当治疗，损伤处也可能会急速转变至暴露皮下组织 6.深肤色病人难以发现深层组织损伤 压疮分期--可疑深部组织损伤 1.皮肤完整，出现压之不退色的红色，常发生在骨突处 2.深色皮肤可能看不见变红的情况，但可能与周围不同 3.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻近组织相比较冷或热 压疮分期--I 期 1.表皮及真皮部分组织缺失，表面为无腐肉的红色或粉色基底的开放性浅溃疡，也可表现为完整的或已破溃的含血清的水泡。 2.如果有皮肤瘀伤，表明有深组织损伤。 3.应与皮肤撕裂、胶布痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别。 压疮分期--II 期 1.全皮层缺损，可见脂肪组织，但未到达肌肉，肌腱和骨 2.可能有腐肉 3.可能有潜行 压疮分期--III期 1.暴露肌腱、骨或肌肉，可能发生骨髓炎 2.腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现 3.常有窦道或潜行存在 4.在皮下组织少的部位表现为浅溃疡 5.压疮可能要一年以上才能愈合，愈合后该处仍是压疮高危部位，愈合后的组织抗张力强度只有正常的40% 压疮分期—IV期 1.全皮层缺失，但基底被黄色、棕色、绿色腐肉或焦痂掩盖 2.去除足够腐肉或焦痂才能分期 压疮分期--不可分期 压疮的发生机理 国外护理认为，压疮绝大多数是可以预防的，并非全部 若入院局部组织已有不可逆损伤，24-48h就可以发生压疮 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压伤 常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告 要点：移动受限和营