抗凝治疗和临床麻醉剖析.ppt

抗凝治疗和临床麻醉 复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲 病例介绍 76岁男性，因右上肺癌，拟行右上肺叶切除术 既往史 有高血压、冠心病史和主动脉瓣病变，2005年行CABG手术和主动脉瓣替换术，术后心功能良好 有COPD病史，FEV1 58% predicted, FEV1/FVC 65% predicted 有吸烟史，2005年后戒烟 目前服用药物：科素亚、阿司匹林、华法林、普拉固和欣康 术前心内科和呼吸内科会诊：无手术禁忌 我们能做什么？ Anticoagulant Antiplatelet Drugs 围术期使用抗凝药物 临床上预防性使用抗凝药物 CAD，MI，PTCA+STENT, ACS 颈动脉粥样硬化 脑梗史 人工瓣膜置换术后 人工血管植入物 长期房颤史 骨科手术后 高凝倾向，血栓史 动脉和静脉血栓形成的危险因素 面对使用抗凝药的病人所需考虑的问题 继续使用抗凝药 手术中伤口出血增加 椎管内阻滞，增加椎管内血肿的机会 停用抗凝药 血栓形成的机会增加 由动、静脉血栓引发的致命性并发症：心梗，脑梗，肺栓塞 如何权衡，如何选择？ 临床常用抗凝药的分类 抗血小板药物 NSAIDS ADP抑制药物 Clopidogrel（波力维）， Ticlopidine（抵克力得） GP IIb/IIIa抑制剂 抗凝血药物 肝素、低分子肝素 华法林、双香豆素 纤维蛋白溶解药 链激酶、尿激酶、t-PA 抗血小板药物作用机制 血小板释放 ADP (adenosine diphosphate) 引起血小板聚集最重要的物质 血小板致聚作用与浓度相关 ADP引起的血小板聚集还依赖于 iCa++ 纤维蛋白原 消耗能量 血小板释放 Thromboxane A2 （血栓烷A2） 促进血管收缩 激活新的血小板 Prostacyclin I2 促进血管扩张 抑制血小板脱颗粒 血小板释放 Fibrinogen 促进血小板聚集和止血栓形成 血小板在止血和凝血过程中的作用 NSAIDS Aspirin 的药理作用 不可逆地抑制血小板膜上的环加氧酶 抑制血小板中TXA2的合成与释放 抑制由于TXA2诱发的血小板聚集 血浆半衰期20min 对血小板环加氧酶的抑制是不可逆的，在血小板的生存期内（8～10d），其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环加氧酶功能正常 服用 Aspirin 的有益作用 MI 减少 50% 不稳定心绞痛1周内的死亡率减少20 - 50% MI后1 ~ 3年内再梗发生率减少30% 颈动脉疾患者 TIA/CVA发生率减少 20 - 25% Aspirin 会增加术中出血吗？ 阿司匹林不增加普通CABG，再次CABG及全髋置换术中的出血量及异体输血机会 Reich. Anesth Analg 79, 1994 Tuman. Anesth Analg 83，1996 Amrein. JAMA 245，1981 有认为阿司匹林可以增加出血量，但不会影响围手术期并发症发生率和死亡率 Merritt JC. J Thromb Thrombolysis. 2004;17:21–7. Burger W. J Intern Med. 2005;257:399–414. Aspirin 患者如果没有显著的出血倾向（皮下淤斑，齿龈出血），术前使用阿司匹林并非椎管内阻滞的禁忌 有报道：使用 Aspirin 80mg/day（防止子痫）的年轻产科患者可以安全耐受硬膜外等区域麻醉  Lancet 343: 616, 1994; NEJM 330: 794, 1994 注意点：熟练穿刺技术，术后注意周围神经监测 Aspirin 以下存在发生硬膜外血肿的高危因素的患者在服用阿司匹林期间避免采用椎管阻滞 合用其它类型抗凝药 椎管内新生物 血管畸形 阿司匹林需停药7天以上才能恢复血小板功能 眼科、神经外科手术必须停药 7 ~ 10天 其它 NSAID 类药物 对绝大部分服用NSAIDS 的患者来说，一般不考虑其对硬膜外穿刺及置管的影响或指定特别的置管和拔管时机；简言之，即硬膜外阻滞无禁忌 氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix，波立维） 选择性抑制ADP，影响血小板的GP IIb/IIIa 不可逆的改变ADP受体，影响血小板寿命 抗血小板效能的检测：ADP诱导的血小板聚集抑制率 引发硬膜外血肿的几率尚不确切 处理此类患者应该谨慎 建议术前5 ~ 7天停药 噻氯匹定（Ticlopidine，抵克力得） 噻氯匹定 药理作用与氯吡格雷类似 可降低纤维蛋白原浓度和血粘度 引发硬膜外血肿的几率尚不确切 处理此类患者应该谨慎 建议术前10 ~ 14天停药 依替