上海市基本医疗保险分诊疗项目约定服务申报表(高压氧治疗).docVIP

上海市基本医疗保险 部分诊疗项目约定服务申报表 （高压氧治疗） 医疗机构 单位地址 邮政编码 填写日期 年 月 日 ·上海市医疗保险局监制· 填 写 说 明 一、本申报表供医疗机构申报基本医疗保险诊疗项目约定服务时填写。 二、“医疗机构等级”一栏根据卫生行政部门评定结果填写，如“三级甲等”、“二级乙等”，未评定则只需填级别，例“三级”、“二级”或“相当三级、二级”等。 三、“约定服务诊疗项目名称”一栏请填写规范全称。 四、“专家评议意见”栏不需要医疗机构填写。 五、附表内容请按所申报诊疗项目的实际开展情况如实填写，表格不够填写可另行附页。 六、纳入本市临床专项医疗技术的诊疗项目，应提供市卫生行政管理部门相应的批准文件复印件。 七、应用相关大型医用设备的，应提供国家或本市卫生行政管理部门核发的《大型医用设备配置许可证》或《上海市装备贵重医疗设备许可证》等复印件。 医疗机构名称 法人代表 医疗机构等级 医务处（科）或医保办负责人 联系电话 项目开展科室名称 独立开展 起始时间 科室负责人 联系电话 传真号码 约定服务项目名称 项目开展负责人 技术职称 /职务 联系电话 医疗机构 意见 医疗机构（公章）： 医疗机构负责人 签字： 年 月 日 专家评议意见 签字： 年 月 日 一、高压氧治疗科室人员基本情况 （一）高压氧治疗专职医师配备情况： 姓 名 年龄 技术职称/职务 学历 具有《医用高压氧上岗证》及参加培训等情况 （二）高压氧治疗专职护士、工程技术人员配备人数，以及参加培训、获得《医用高压氧上岗证》等情况： 二、设施设备配备情况： （一）高压氧舱设备配置情况 设备名称型号 数量（台） 开始使用日期 其他说明 (是否具备过渡舱等) （提供相关设备配置批准文件以及使用证复印件） （二）医院急诊抢救、心肺复苏技术力量及高压氧科（室）急救装置配备等情况说明： 三、质量控制与费用管理： （一）高压氧治疗质量管理规范制度的情况说明 （附《上海市医疗机构设置、应用高压氧舱批准书》和市质量技术监督局颁发的《高压氧舱使用许可证》、年检情况等复印件）： （二）费用控制管理措施及执行情况说明： （三）高压氧治疗及费用基本情况： 年 份 抢救治疗 一般治疗 其他说明 人次 总费用（元） 人次 总费用（元） 2001年 2002年 2003年 注：“人次”包括门急诊、住院治疗；“总费用”包括医保支付、个人自负（含分类支付）的费用