重症肺炎1精讲.ppt

重症肺炎的常见病原学 社区获得性肺炎（SCAP）：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等 医院获得性肺炎（SHAP）：肠杆菌属、需氧G_杆菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌等 呼吸机相关性肺炎（SVAP）：常见病原体同SHAP、嗜麦芽窄食假单胞菌 * 重症肺炎的经验性抗菌治疗 方案的选择应该根据 病人的年龄、基础疾病以及免疫状态 病原体的流行病学分布 所在地区耐药情况 临床病情 肝肾功能 * 抗生素更换的注意事项 反对从低到高的阶梯式治疗安排 如果联合治疗，在更换抗生素时，最好整体更换 对肠杆菌而言，各种3代头孢之间存在交叉耐药，不同品种之间相互更换没有意义 留有余地，又充分到位 * 机械通气的目标 使病变区域萎陷的肺泡重新充气 避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀 既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度 * 机械通气的原则 低吸气压（低潮气量） 适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP） 确保FiO2＜0.5，PaO2＞60mmHg的情况下，使用最小的PEEP 广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者 单侧通气：需要双腔插管，不现实 健侧卧位机械通气 原有COPD，出现CO2潴留 改善通气，纠正酸中毒 不要求PaCO2降至正常 * 通气方式的选择 根据患者神志状态、呼吸道分泌物的多少以及能否自主排除、呼吸肌疲劳的程度来选择通气的有创或无创通气 已经接受抗生素治疗无效、病原学诊断不明者应该尽早插管—直接从下呼吸道采样 选择性病例或早期患者可试用无创通气 不要因为人工气道的损伤或片面理解无创通气的优点而贻误病情 * 糖皮质激素 严重中毒症状，高热持续3天不退 48小时内肺部阴性面积扩大超过50% 有ALI或出现ARDS 甲强龙：80-320mg/天 病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量 * 支持治疗 一般支持：营养、补液 各脏器功能的支持 不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异 核心为呼吸支持：纠正缺氧和酸中毒—防治心肾功能损害的基础 * * 重症肺炎病例分享 * 大纲 案例的一般情况 叶XX，男，78岁，于2015年10月21日入院 主诉：反复咳嗽咳痰伴气促20余年，加重3天，高热昏迷3小时 既往史：COPD病史20余年，多次在我院住院治疗，长期服用激素，高血压病史20余年，血压控制不佳 查体：BP：65/34mmHg，昏迷，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿啰音，心界不大，心率144次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹胀，肠鸣音消失，生理反射存在，病理反射未引出 * 辅助检查 血常规：WBC 35.49*109/L，NEUT 93.8% PCT：44.08ng/ml，hsCRP 449.747mg/L 血气分析：PH 7.224，PO2 79.7mmHg，PCO2 56.7mmHg，Lac 3.2mmol/L，BE -5.1 凝血：PT 26.3s，INR 2.47R，FIB 5.3g/L，APTT 58.8s，D-Dimer 5190.0ug/L 肝功：ALT 229.0U/L，AST 303.0U/L，TP 65.4g/L，ALP 34.0U/L，ALB 32.2g/L 肾功：BUN 16.61mmol/L，Cr 394.0umol/L G试验：定量 225.5pg/ml，内毒素定量 8.55pg/ml * 辅助检查 胸片：1.慢性支气管炎并双肺炎症，部分纤维化改变，左肺为著，左侧胸膜增厚、粘连；2.左肺门模糊 肺部CT：双肺多发感染，以右肺上叶为著，伴局部实变，左肺上叶舌段、右肺中叶部分为慢性炎症纤维灶，左肺上叶兼后段少许陈旧性结核灶，双侧胸腔少量积液。 心电图：窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞 * ICU治疗经过 诊断：1.多脏器功能障碍综合征 2严重脓毒血症 3.重症肺炎 4.急性呼吸窘迫综合征 5.慢性阻塞性肺疾病急性发作 危险因素：老年患者，既往有慢阻肺、高血压病史，长期口服激素，入院前有高热、意识障碍。 * 治疗方案 ※10月21日：机械通气，去甲肾上腺素维持血压，泰能1.0 q8h+拜复乐0.4 q12h抗感染，氢化可的松100mg q8h抑制炎症反应，纤支镜治疗，留取痰送细菌培养。 ※ 10月22日机械通气下患者呼吸平顺，Spo296%，发热，T:39.0℃,WBC 40.30*109，NEUT 93.8%，考虑感染未控制，增加斯沃0.6g q12h抗感染，科赛斯50mg qd预防真菌感染。患者入院后尿少，考虑存在心衰及肾功能不全，予持续行CRRT治疗，并适当利尿。 * 10月24日，痰培养：肺炎链球菌，停用拜