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第十一章 自发性气胸 合肥市滨湖医院呼吸科 胡碧丹 讲授目的和要求 1.掌握自发性气胸的临床分型。 2.了解自发性气胸的病因和发病机制。 3.掌握自发性气胸的诊断和治疗原则。 重点： （1）掌握自发性气胸的诊断依据。 （2）掌握自发性气胸的治疗原则。 讲授主要内容 病因和发病机制 临床分类 临床表现 影像学检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与预防 定义 各种原因导致胸膜破损使空气进 入胸膜腔，造成肺脏被压缩. [病因和发病机制] 原发性气胸 X线检查未发现明显病变，好发于体形瘦长男性，可能与胸膜下肺大疱或微小疱有关 继发性气胸 原有肺部疾病形成肺气肿、肺大疱或直接胸膜损伤所致（COPD、肺囊性纤维化、支气管哮喘 等） 气胸分类 自发性气胸 外伤性气胸 医源性气胸 [临床分类] 按胸膜破裂口情况及胸膜腔内压力自发性气胸分为： 闭合性（单纯性）气胸 交通性（开放性）气胸 张力性（高压性）气胸 闭合性（单纯性）气胸 破口脏层胸膜自行封闭，呼、吸气过程中均无气体进入胸膜腔 胸膜腔内压力在抽气后下降并留针观察2、3分钟，压力不回升 交通性（开放性）气胸 脏层胸膜破口（或 支气管胸膜瘘）持续存在，呼、吸气过程中气体均自由进出胸膜腔 胸膜腔测压在0cmH2O左右波动，抽气后留针2~3min观察压力仍维持在0cmH2O左右. 张力性（高压性）气胸 脏层胸膜破口形成单向活瓣，呼气时关闭，吸气时开启，造成空气在胸膜腔内逐渐累积，形成胸膜腔内高压,胸膜腔测压在10cmH2O以上，不仅影响肺气体交换，亦可影响肺血液循环; 胸膜腔内压力增高，抽气后可有所下降，留针2~3min压力又恢复抽气前水平. [自发性气胸临床表现] 气胸症状的轻重与三个因素有关： 有无肺基础疾病及功能状态 气胸发生的速度 胸膜腔内积气量及其压力大小 自发性气胸症状： 胸痛 　针刺或刀割样，多局限在患侧，可向同侧肩部放射 胸闷、呼吸困难 　与基础肺功能、气胸类型、肺被压缩面积及气胸发生速度有关 根据临床表现把自发性气胸分成稳定型与不稳定型 稳定型符合以下几点： 呼吸频率小于24次/分； 心率为60~120次/分； 血压正常； 呼吸室内空气时SaO2>90% ； 两次呼吸间说话成句 。 自发性气胸体征： 不同程度（类型），差别很大 胸部 　压缩＞30%时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动弱，叩诊呈过清音.鼓音，呼吸音减低或消失；大量气胸时心率可增快 全身 紫绀、低血压多出现在张力性气胸，同时可表现出低氧血症和低碳酸血症；如为高碳酸血症，往往为致死性 自发性气胸影像学检查 X线 CT 自发性气胸影像学检查——X线 是目前诊断气胸最可靠的方法 典型征象：肺脏有一弧线形外凸样阴影，其内为压缩性肺组织，阴影外无肺纹理，为胸膜腔内气体 如发现有液平，应排除血气胸；自发性气胸亦可有少许反应性胸腔积液，往往只造成肋膈角变钝 自发性气胸影像学检查——CT 对于少量气胸或某些正位平片不易发现的气胸有价值 局限性气胸的诊断、定位 可发现肺大疱，对预测气胸复发或预防性治疗有帮助 [自发性气胸诊断] 症状 体征 影像 X线表现 [自发性气胸鉴别诊断] 诊断自发性气胸时应注意与以下疾病相别： 1、支气管哮喘急性发作; 2、阻塞性肺气肿; 3、急性心肌梗死; 4、肺栓塞; 5、消化性溃疡穿孔。 自发性气胸并发症 脓气胸 血气胸 皮下气肿和纵隔气肿 复张后肺水肿 [自发性气胸治疗] 1保守治疗 2排气疗法 3化学性胸膜固定术 4手术治疗 5并发症处理 1.保守治疗 卧床休息 镇静 止痛 镇咳 2.排气疗法 胸腔穿刺抽气 胸腔闭式引流 胸腔闭式引流 3.化学性胸膜固定术 适应症： 持续性或复发性气胸 双侧气胸 合并肺大疱 肺功能不全 不能耐受手术 要求:肺完全复张,胸腔每日排液量<200ml/d 4手术治疗 适应症： 长期气胸血气胸双侧气胸复发性气 胸张力性气胸引流失败者胸膜增厚导致 肺复胀不全或有影像学多发性肺大疱 胸腔镜 开胸手术 5.并发症处理 脓气胸： 抗感染 插管引流 胸腔内冲洗 手术 血气胸： 抽气排液 输血 开胸结扎 纵隔气肿与皮下气肿表现： 症状：干咳 呼吸困难 呕吐 胸骨后疼痛 并向双肩或双臂放射疼痛常因为呼吸运动及吞咽动作而加剧 体征：发绀 颈静脉怒张脉速低血压心浊音界缩小或消失心音遥远心尖部可听到清晰的与心跳同步的咔塔声（Hamman症） X线：纵隔旁或心缘旁可见透明带 纵隔气肿与皮下气肿处理 一般无需特殊处理，有人认为吸 入95%的氧气可加速皮下气肿、纵隔 气肿的吸收，如纵隔气肿张力过高