医学信息学论文：罗医院电子病历的设计与应用研究.docVIP

罗湖医院电子病历的设计与应用研究 罗湖医院 关健伟 罗圣灵 全面建设数字化医院对于我国的大部分医院来讲仍存在不少困难，但数字化医院是医院现代建设的必然发展趋势。计算机与网络技术的发展为数字化医院的建设提供了可靠的技术基础，数字化医院的实现将打破医院的围墙，使医院从医疗型向保健医疗型扩展随着我国改革开放的深入发展，医疗卫生行业面临着各项变革。要在激烈的市场竞争中处于有利的位置，就要保持高水平的医护服务质量和良好的运营成本控制。将传统的医院管理模式转变到数字化医院的现代管理模式，有助于医院各类资源的系统整合，长远来看将提高医院在未来市场经济中的竞争力。今后的5～10年是数字化医院的长足发展时期。建设数字化医院要带动医院管理体制转变到以病人为中心，以诊断、检查、护理等医疗流程为主轴，以药房、后勤、行政为支撑的新型、高效的医院管理模式。数字化医院包括的功能模块可以分为临床系统电子病历（CIS）、医院管理系统（HIS）、医学影像存储和传输管理系统（PACS）。以电子病历（EMR）为中心融合HIS和PACS系统的医院信息系统建设，是实现数字化医院比较可行的一种模。 医院管理系统（HIS）电子病历（EMR）近年进入了一个快速发展的时期，院医院的信息化建设对提高医院的运作水平产生了积极的促进作用。越来越多的认识到的重要性是从更深层次上保证医院信息系统长期稳定发展的基础。 的医生工作站系统　　医生工作站系统一个重要问题是方便高效的信息录入手段，让医生集中精力于病人的治疗过程。系统模板辅助录入方法。工作站 入院患者由病区护士安排床位后，患者的基本住院信息即在床位卡上清楚地显示，包括住院号或ID号、姓名、性别（除文字显示性别外，还用图象区分性别）、科别、护理等级、病情、床号、入院日期、主管医师。床位一览表可以清楚地显示当前病区的在院患者。通过住院护士工作站可方便地转科或换床。 护理记录的书写 在各种护理记录的书写过程中，根据系统提供的首次护理记录、一般护理记录、术前术后护理记录等模板，可方便、轻松地完成书写，使书写时间明显缩短，提高了工作效率。首次护理记录的病史内容可从入院记录的现病史中直接生成。患者转科后的有关记录，若当班护士未能及时书写，转科后6小时内仍然可以在转科前的病区完成护理记录的书写。 体温单 体温单的书写内容与格式严格遵循《广东省病历书写规范》。体温单数据的录入为表格式填写，完成后图形界面根据相应的数据自动产生曲线 查看患者病历 查看病历功能使护士即时了解患者的主管医师书写的所有病程记录，便于掌握患者的病情变化，更便于护理记录的书写。 住院医生工作站 医生工作站辅助医生书写病历、下达医嘱、申请检查检验，同时能够检索病历、阅读病历内容。安全机制病历是已执行的病人医疗过程的记录，也是将要执行的医疗操作的依据；病历内容具有法律效力；病人信息还是病人个人的隐私。系统建立一套安全机制。对 设置主管医师、上级医师、主任医师、值班医师的权限。 保留修改痕迹 上级医师所作的修改在系统记录中保留鲜明的修改痕迹，方便查看各种记录中具体内容的书写者，但打印出来的病历为修改后不保留修改痕迹的病历，这样保持了病历的整洁。 病历归档 病历归档后由病案管理室进行管理，归档后的病历一般不能再作修改。 查看归档的病历 归档后的病历，可以作为“学习病历”查看，亦可作为医师对病人再次入院时书写记录的参考。 医嘱系统 提供丰富的医嘱套餐，并可对医嘱进行浏览、查询、打印。 手术与麻醉系统 观察患者在手术麻醉过程中血压、心率、呼吸、体温及血氧饱和度等指标的变化，以静态曲线图表示，并可书写各种记录。 监控系统 体温监控：体温超出设定的温度时，则自动提示。 书写提示及时间监控：对规定时间内完成书写的各种记录进行监控和提示。 签名提示：对各种记录签名的提示。 预防漏项：对出现漏项的记录进行提示。 检验项目的时间监控：对即复检验项目进行时间监控。具有各环节的时间提示。 查询系统 医院领导及相关的管理部门通过查询系统可了解到全院任何一个科室在院患者或归档病历的各种记录、医嘱及检验检查结果等。 自定义的续打功能 由医务人员根据需要自行设置打印的内容，满足病历在续打方面不同程度的要求。 医技系统的关联 电子病历系统已与医院的检验科信息系统、超声波、纤维胃镜、支气管纤维镜、病理、钼钯机等医技系统完成了接口处理，通过接口可读取医技系统的信息（包括文字与图像），可将所需的信息自动插入至各种记录中，提高书写记录的速度。 电子病历系统的使用，极大地提高了工作效率，为医务人员书写病历节省大量的宝贵时间，使医务人员从繁重的各种记录书写中解脱出来，这样医务人员就有更多的时间观察病情变化，更好地与患者进行接触、沟通，使患者得到更多的关怀和更完善的治疗，有利于建立良好的医患关系；同时有更多的时间进行