临床药师参与1例泛耐药鲍曼不动杆菌所致颅内合并血流感染的病例分析.docVIP

缺失:初诊时间临床药师参与1例泛耐药鲍曼不动杆菌所致颅内合并血流感染的病例分析 陈璋璋 （复旦大学附属中山医院药剂科上海200032） 摘要 1例小脑幕脑膜瘤切除术后泛耐药鲍曼不动杆菌所致颅内合并血流感染，常规方案后疗效不佳临床药师发挥专业特长，根据患者的感染部位、感染程度结合药物的药效、药动学特性，适时调整抗感染方案，取得了满意的疗效。 关键词 鲍曼不动杆菌泛耐药颅内感染血流感染 鲍曼不动杆菌是一种非发酵革兰阴性球杆菌，可引起医院获得性肺炎、血流感染神经系统和皮肤软组织感染等[1-2]病死率较高[3]。泛耐药鲍曼不动杆菌（xtensively drug resistant Acinetobacter baumannii, XDRAB）是指仅对12种抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和多黏菌素）敏感的鲍曼不动杆菌菌株[4]。随着广谱抗菌药物的，XDRAB所致感染逐渐增多，成为临床治疗的难点。本文临床药师参与的例XDRAB所致颅内合并血流感染的药物治疗。 1 病史摘要 男性患者，67岁身高172 cm，体重64 kg因“走路不稳3月余”入院入院头颅MRI小脑幕下区占位，天幕来源的脑膜瘤大。入院第3日，在全身麻醉下“内镜辅助导航下小脑幕脑膜瘤切除术”术后于麻醉苏醒室突发昏迷，考虑手术区出血，“术区血肿清除术”，并于术中置硬膜外负压引流管引流3。入院第11日气管切开术，辅以呼吸机辅助通气。同时加强气道雾化吸痰引流脱水降颅压肠内营养支持预防感染等治疗。患者病情逐渐好转。入院第17日，患者突发高烧，体温最高39 ℃，伴昏迷血培养，并转入治疗。 患者有磺胺类药物过敏史既往史、个人史均无殊。 入ICU体检：39.6 ℃，180次/，44次/，102/60 mmHg（去甲肾上腺素8 μg/min），SpO2）58%，吸入氧浓度（FiO2）40%。神志昏迷，呼吸急促，呼吸机辅助通气。双肺呼吸音粗，未及干、湿音，心律齐。其他检查无殊。 入ICU前血常规：白细胞计数22.71109/L，中性粒细胞百分比97.4%，血小板计数406109/L。肝肾功能丙氨酸氨基转移酶230 U/L，门冬氨酸氨基转移酶68 U/L，碱性磷酸酶256 U/L，γ-谷氨酰转移酶523 U/L，乳酸脱氢酶457 U/L，肌酐61 μmol/L。降钙素原1.56 ng/ml。动脉血气分析（FiO2 40%）pH 7.63，PaCO2）15 mmHg，PaO2）104 mmHg，HCO3-）15.8 mmol/L，BE）-3.3 mmol/L，SpO2 58%。血培养涂片革兰阴性杆菌痰培养涂片少量革兰阴性杆菌。头颅CT区密度混杂伴积气，积气有吸收；脑内多发腔隙性缺血梗塞灶；两侧顶叶脑沟少许蛛血。床旁胸部X线两肺少许渗出 患者入ICU后给予冰毯降温、维持循环稳定、呼吸机辅助通气营养支持等治疗，给予美罗培南1 gq6h和万古霉素1 gq12h抗感染治疗，并于用药前经抽取脑脊液（脓性）脑脊液生化培养药敏，同时血培养药敏。入院第21日，患者38.4℃，85次/，（呼吸机辅助通气）14次/，120/72 mmHg，神志昏迷、颈强直白细胞计数11.22109/L，中性粒细胞百分比92%降钙素原0.95 ng/ml脑脊液生化蛋白21.41 g/L，葡萄糖0.2 mmol/L，氯110.0 mmol/L，乳酸脱氢酶4 622.0 U/L；脑脊液培养鲍曼不动杆菌，药敏米诺环素、替加环素多菌素敏感，耐药血培养鲍曼不动杆菌，药敏多菌素敏感，米诺环素替加环素中介，耐药。停万古霉素，将美罗培南的剂量至2 gq8h，加用舒巴坦3 gq8h和米诺环素100 mgq12h。入院第2135日，患者体温波动于3838.6℃，100次/，（呼吸机辅助通气）18次/，140/85 mmHg，神志昏迷颈强直双肺呼吸音粗，未及干湿啰音腹软，无压痛反跳痛白细胞计数10.45109/L，中性粒细胞百分比86.7%，血小板计数435109/L；肝肾功能正常；降钙素原0.04 ng/ml；1-3-β-D-葡聚糖试验阴性；动脉血气分析（FiO2 40%）pH 7.46，PaCO2 32.3 mmHg，PaO2 164 mmHg，HCO3- 22.9 mmol/L，BE -0.1 mmol/L，SpO2 99.9%脑脊液生化蛋白10.22 g/L，葡萄糖7.1 mmol/L，氯102.6 mmol/L，乳酸脱氢酶745.0 U/L；脑脊液常规黄色微浊，蛋白定性试验++，红细胞16/mm3，白细胞450/mm3，多核细胞，单核细胞90%；期间多次痰血培养均为鲍曼不动杆菌，多菌素敏感脑脊液细菌、真菌结核菌培养均阴性床旁胸部X线左肺少许渗出。入院第31日，更换中心静脉导管、导尿管。 诊断：小脑幕脑膜瘤切除术后血流感染，颅