一例心肺联合移植患者并肺结核、真菌复杂感染的药学干预.docxVIP

一例心肺联合移植患者并肺结核、真菌复杂感染的药学干预 曾嘉炜 陈杰 孙萍萍 （中山大学附属第一医院，广州，510080） 心肺联合移植是治疗终末期心肺功能衰竭的唯一有效的方法，1982年Reitz等人率先报道了三例成功的心肺联合移植术 ADDIN NE.Ref.{33ACB1FC-B9B1-4949-B71B-385FDFAD7F1D}[1]。2013年国际心肺联合移植协会的数据显示心肺联合移植受者中位存活时间仅为3.2年 ADDIN NE.Ref.{7EFEF9DC-47BA-4A86-851B-80E54839DEE7}[2]，手术技术欠缺、术后并发重度感染、出血、气管吻合口瘘是心肺联合移植受者最多见的死因 ADDIN NE.Ref.{A899FD76-D571-46AF-B8EB-D886CF70DF76}[3]。移植后中远期受者发生的肺部感染多为复合感染，常见的有巨细胞病毒（CMV）肺炎和肺、真菌感染和结核感染 ADDIN NE.Ref.{6DE5550C-9AA4-4965-BDEB-3146623AC951}[4-6]。抗真菌药物与抗结核药物存在复杂的药物相互作用，治疗过??中可能出现的药物不良反应多，因此临床药师在治疗过程中需要进行严密的药学干预 ADDIN NE.Ref.{546696CD-B989-46E0-81BA-75E58E6215D5}[7,8]。本文报道临床药师在1例心肺联合移植后术7年，并发肺结核、曲霉菌复杂感染的药学干预，现报道如下。 1.病史简介 1.1 病史回顾 患者，女，22岁，身高164cm，体重43kg，主因“心肺联合移植术后7年， 反复发热2天”入院，患者七年前在我院行心肺联合移植术，是当时国内年龄最小的心肺联合移植患者，术后规律服用环孢素软胶囊90 mg q12h 和吗替麦考酚酯片500 mg q12h 抗排斥治疗，术后随访七年余，受者一般情况稳定，可进行一定强度的体育活动，已完成初中和中专学习，生活质量满意。患者本次入院前无明显诱因高热，体温度达40℃，无其他不适主诉，在当地医院诊断“上呼吸道感染”，予抗感染治疗（具体不详）效果欠佳。为进一步明确诊断转至我院心外科，患者自发病以来精神、食欲欠佳，二便正常。 查体：体温39.2 ℃，心率100次/分，呼吸25次/分，血压103/75 mmHg。双肺叩诊呈清音， 双肺呼吸音粗， 左肺可闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。余无特殊。 1.2 实验室检查及诊断 实验室检查：患者入院后查 PCT 1.11ng/mL，CRP 130mg/L，WBC 13.00×109/L，NEUT% 0.863， LY# 0.62×109/L。 诊断：1.肺部感染 = 1 \* GB3 ①浸润型肺结核  = 2 \* GB3 ②真菌？ ③细菌？2.心肺联合移植术后。 治疗经过及转归 抗结核药与抗真菌治疗 患者入院后完善检查，予以经验抗感染治疗，覆盖可能的病原体，予以卡泊芬净70mgqd、亚胺培南西司他丁0.5g q8h、万古霉素 1.0g q12h，静脉滴注，治疗1周后仍有反复发热，经全院大会诊，不能排除真菌感染，遂更改抗感染治疗方案为伏立康唑注射液 0.2g q12h、哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h、万古霉素 1.0g q12h，静脉滴注。患者入院4天后痰涂片示抗酸杆菌+++，浸润型肺结核诊断明确，影像学结果：患者入院后行胸部CT检查提示双肺多发斑点、斑片和大片状密度增高影，提示肺结核合并肺部感染（图1）。遂加用抗结核治疗，初始方案为异烟肼 0.3gqd、乙胺丁醇 0.75g/d、利福平 0.45g、因患者尿酸非常高，经广州胸科医院会诊示加用左氧氟沙星 0.5gqd，早晨顿服。 图1. 胸部CT：双肺多发斑点、 斑片 治疗1周后患者仍反复发热，体温有所降低，全院大会诊：呼吸、移植、ICU等医师认为患者目前真菌、结核等混合感染的可能性大，抗感染治疗目前有效，伏立康唑可考虑口服治疗，仍然继续抗结核抗真菌治疗，临床药师提出抗结核药物利福平是肝药酶CYP3A4强效诱导剂，禁止抗真菌药物伏立康唑与利福平合用。增加伏立康唑给药频次为0.2g q8h，并且监测伏立康唑血药浓度；利福平更改为对CYP3A4诱导作用较小的利福喷丁0.6gqd 或 0.6g 每周二次抗结核治疗。经高效液相色谱（HPLC）检测，患者伏立康唑检测3次，谷浓度为0.9~1.5μg/ml，符合药物有效治疗窗1-4μg/ml ADDIN NE.Ref.{0AE998DF-91C3-443D-9F74-6D692910F9C0}[9,10]。 转归及随访 患者抗感染治疗2周后无发热，复查胸部CT右肺下叶炎症较前部分吸收，