第6讲：病例讨论-胸痛解说.pptVIP

第六讲：病例讨论--胸痛、心尖球形综合征 贺桂彬 病例1 简要病史： 女，43岁，2010年11月2日11:00入院 既往否认“高血压病、糖尿病”等 入院前一周出现低热腹泻1天，未经治疗自行好转 入院前18小时上楼梯时突然出现胸痛，呈压榨感，持续2-3小时经休息好转，但有持续性胸闷，次日到院就诊，收住 BP:91/64mmHg 门诊心电图（心电图1）：急性前间壁、高侧壁心肌梗死，3度房室传导阻滞，室性加速性自主心律 WBC:11.15*109 N:79% CKMB：68u/L 心电图1 2010.11.02-10:52 心电图2 2010.11.02-12:00 心电图3 2010.11.03-08:20 心电图4 2010.11.04-08:50 心肌酶1 2010.11.02-11:57 心肌酶2 2010.11.14 心超1 2010.11.04 心超2 2010.11.8 心超3 2010.11.11 冠脉造影正常 病毒抗体阴性 住院后诊疗基本过程 入院诊断： 急性前间壁、高侧壁心肌梗死？ 心源性休克 阿斯综合症，Ⅲ度房室传导阻滞，室性加速性自主心律 心功能Ⅳ级（NYHA） 重症心肌炎？ 心尖球形综合征？ 入院第一天，按急性冠脉综合征处理 第二天，心源性休克（低血压，少尿等），阿斯综合征发作，行床边临时起搏治疗 第三天，病例讨论后，按照病毒性心肌炎处理，及对症治疗 行CAG检查：正常 随访一年，无不适主诉，复查心超及心电图未见明显异常 病例讨论 病例1小结 诊断：重症病毒性心肌炎（酷似心肌梗死） 女性，43岁，有病毒感染的病史 发病酷似“ACS”，但心电图恢复较快，心肌酶呈轻度升高，且无冠心病的危险因素 床边心超：提示心尖部收缩乏力，室间隔上部和左室后壁收缩相对增强，7天后心超提示收缩正常 CAG提示：正常 激素等治疗有效 但须与心尖球形综合征鉴别 病例2：短期内消失的室壁瘤 病例报告者： 王南晔（首都医科大学附属北京安贞医院） 点评专家： 杨跃进（阜外心血管病医院） 刘晓慧（首都医科大学附属北京安贞医院） 徐亚伟（上海市第十人民医院） 病历摘要 男性，72岁，因打牌情绪激动“突发胸闷、憋气4小时”入院。既往高血压病史4年。入院查体未见明显异常。 辅助检查： 心电图：V1~V6导联QRS波呈rS型，Ⅰ、avL、V1~V6导联ST段抬高0.05~0.2 mV。 心肌标志物：肌酸激酶732 U/L、肌酸激酶同工酶19.5 ng/ml、乳酸脱氢酶176 U/L 、肌钙蛋白I 1.46 ng/ml。 超声心动图：节段性室壁运动异常，左心尖巨大室壁瘤（约57×38 mm），左室增大，左心功能减低（LVEF 37％）。 诊治过程 入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死。 冠脉造影显示前降支近中段节段性狭窄约50％；左主干、回旋支、右冠脉管腔无狭窄。 住院期间，心肌酶始终无明显增高。入院第九天超声心动图显示，心功能恢复、室壁瘤消失。 随访三月时心电图尚未恢复正常，无胸闷、胸痛发作。 图示：应激性心肌病---心尖球样改变 讨论与点评 王南晔 应激性心肌病于1990年由日本的Dote等首次报道，患者大多发病前遭受严重的精神或躯体刺激。主要特征： （1）突发胸痛或呼吸困难、心悸、晕厥；心电图多导联ST段明显抬高、T波倒置、QRS波群异常；轻度心肌酶升高；超声心动图示左室心尖部及中段呈气球样膨出，室壁运动明显减弱、消失或呈矛盾运动；左室射血分数明显减低；冠脉造影无明显冠脉狭窄；可复性心尖部球样扩张伴运动消失，预后良好。 （2）女性多见，国内推测约1％的“急性心肌梗死”实为本病。 （3）从解剖上看，左室心尖部无3层心肌环绕结构；从血供角度看，心尖部血供属于冠脉的终末部分，当发生血液供应障碍时容易首先受累，并且在过度扩张后心尖较易丧失弹性，呈球形改变；左室心尖部和心底部心肌内肾上腺素能受体密度和组织儿茶酚胺水平不同，因此心尖部会发生相对独特的球形改变（见图）。 刘晓慧 入院时患者有典型胸闷症状、心电图ST段抬高、心肌酶升高，应高度怀疑急性心肌梗死，但冠脉造影未发现明显狭窄，不除外冠脉痉挛及造影剂已将血栓冲至血管末端的可能；然而，患者住院期间应激状态明显，血压、心率、血糖波动较大；心肌酶无明显增高；心功能短时间内迅速恢复、心尖室壁瘤消失，因此考虑与应激有关的心肌病变。 杨跃进 大室壁瘤短期内完全或几乎完全恢复是应激性心肌病最大的特点，而心肌梗死时室壁瘤恢复则在数月或一年以后。应激性心肌病急性期时，心肌酶谱升高不明显，心电图也不一定很典型，因此该患应激性心肌病诊断明确。 徐亚伟 单从入院冠脉造影、心肌酶谱、超声心动图来鉴别应激性心肌病和急性心肌梗死是不全面的，因此应注重随访，尤其是超声心动图的演变。 病例2总结