大面积撕裂伤解答.ppt

大面积撕裂伤 方娜 大面积撕脱伤 概念 病因及发病机制 分型分期 临床表现 护理 病例分析 一、概念 大面积皮肤撕脱系指面积超过5%以上（包括5%），如撕脱一条小腿或整个一侧上肢，或者躯干。大面积皮肤撕脱伤并不少见，多见于机器碾压、车轮辗挫、撕拉等暴力所致，常合并有肌肉、肌腱、神经、血管、骨与关节等深部组织损伤，引起皮下广泛出血，是现代创伤外科经常遇到的复杂损伤之一。这种损伤治疗效果的优劣，取决于早期局部处理的好坏。若处理不当，常可使皮肤坏死，创面感染，加重损伤的程度，并增加晚期修复的困难，影响功能的恢复。严重感染还可导致毒血症、败血症，危及患者的生命。反之，如早期处理得当，则上述情况不但可以避免，而且可使损伤部位的外形与功能得到最大的保留和恢复。因此，努力做好大面积皮肤撕脱伤的处理，是创伤外科中一个重要的课题。 二、病因及发病机制 手及上肢皮肤撕脱伤多发生于工人操作机器不慎，手指或全手乃至上肢被卷入滚轴机中碾压撕脱所致，常见于造纸、橡胶、制板等工业的工伤事故。如为带有热力的滚压机，还可能同时产生皮肤灼伤。由于压力一般较大，机器转动速度极快，受伤者又企图猛力抽回伤手，使手部皮肤受到严重挤压、碾搓而和深部组织完全分离。有时整个前臂都被碾入机器，使整个手部及前臂或肘上皮肤剥脱。另外，手及上肢也常被机器的传送带或轧棉机致伤，使手和前臂皮肤撕脱。????下肢的大面积皮肤撕脱伤绝大多数都是车轮碾轧损伤，如交通事故中的汽车轮碾压伤、采矿工人被有轨车碾压伤等。 分型分期 由于致伤因素不同，可造成不同类型的损伤，常见有以下三种： 1、片状撕脱伤 2、套状撕脱伤 3、潜行剥脱伤 1、片状撕脱伤 常见的下肢被汽车碾轧损伤多为此型，其特点为大面积的皮肤连带皮下组织自深肌膜上呈大片状撕脱，肌肉、肌腱等深部组织可保持完整，或合并有不同程度碾挫伤，有时合并有骨折。这种撕脱皮肤正常的供应皮肤的营养血管，多有广泛断裂，损伤区皮肤活力多因血运障碍而丧失，因此如将皮肤直接原位缝合，往往因血运丧失而逐渐坏死，导致早期治疗失败。 2、套状撕脱伤 如上肢被卷入高速转动的机器中绞轧损伤，其皮肤连带皮下组织自损伤肢体近端向远端呈“脱袖套”样撕脱，深部组织多有损伤。此种套状撕脱之皮肤受到严重挤压、碾搓，与深层组织完全分离。撕脱的层次，在前臂、腕部、手指及手背部多在深筋膜以上分离。有时也常可造成肌腱腱膜的撕破而致肌腱裸露。在手掌部，由于皮下结构紧密，有坚韧的掌腱膜保护，且存在纵行纤维束与掌深筋膜紧密相连，故有时掌部皮肤可免于撕脱。但暴力巨大时，手掌皮肤常从掌腱膜的浅层被撕脱，而不致损伤下方的血管神经束。而在更严重的撕脱时，则也可连掌腱膜全部撕脱，从而造成腱膜下的血管神经束的撕裂。???? 2、套状撕脱伤 此外，由于在撕脱过程中，存在抽拉力量，故指血管、神经通常都被拉断，部位可达掌浅弓远侧部。撕脱的血管神经束都随同皮肤撕下，也有的将末节指骨经远指间关节处连同皮肤一同撕脱，形成断指。这种撕脱的皮肤血运遭到严重损害，很难成活。加上挤压所致的创伤，其皮下血管网多被破坏，如将其直接缝合原处，极易坏死，并导致严重感染 3、潜行剥脱伤 临床特点是皮肤伤口很小，或完全没有伤口(闭合性)，皮肤外表仍保持完整，但皮肤自皮下与深肌膜之间有广泛潜行剥脱分离，有时可使整个肢体一圈都完全剥脱分离。这种潜行剥脱的皮肤，如范围广泛，皮肤活力可因皮下血管广泛断裂血运多受到影响，不加处理或处理不当，损伤区皮肤也可逐渐发生坏死。另外，闭合性潜行剥脱伤，由于皮肤表面仍保持完整，常易被忽略，造成漏诊延误治疗 临床表现 由于严重的碾轧或绞轧，患者损伤面积大、失血多、常合并有大血管破裂，易出现失血性休克，或因严重创伤打击或疼痛而导致休克；另外，由于致伤因素多为巨大暴力，造成组织不仅损伤重，污染也重，发生多发伤的机会较大，可同时伴有胸腹部外伤及颅脑外伤，局部还可伴有骨折及血管神经损伤。 四、护理 1、术前护理 心理护理 病情观察 2、术后护理 体位 固定 观察患处血运情况 预防创面感染 3、功能锻炼 术前护理 心理护理 大面积皮肤撕脱伤患者创面大，出血多，疼痛剧烈，后期可能进行多次手术，患者会产生恐惧、紧张等心理。护士应用温和的语言安慰患者，避免患者直视创面产生恶性刺激，并迅速给予止血、固定，做必要的病情介绍，操作做到迅速准确无误，以取得患者的信任，使患者解除顾虑，以最佳心理接受治疗，配合治疗。 术前护理 病情观察 入院后严密观察患者的意识变化和生命体征，定时测量血压、脉搏和呼吸，判断有无其他脏器、组织的合并损失，并判断程度，做好记录。撕脱皮肤可用敷料包扎，必要时用止血带。有骨折者应及时给予夹板固定；有休克者应给予吸氧；镇静止痛：按医嘱给予哌替啶、异丙嗪肌肉注射或