潍坊市建筑工程安全工措施备案表.4.16.docVIP

备案编号： 潍坊市建筑工程安全施工措施备案 申请表 工 程 名 称： 工 程 地 址： 建设单位（盖章）：  填 表 说 明 1、本表一式五份：建设单位、监理单位、施工单位各一份，安全监督机构及备案机关存档各一份。 2、建设单位提供的安全施工措施备案资料  工程名称 工程地址 建筑面积 工程 造价 计划开、竣工日期 结构形式 层数 高度 建设单位 名称 项目法人 资质等级 证书编号 联系电话 勘察单位 单位名称 法人代表 资质等级 证书编号 联系电话 设计单位 名称 法人代表 资质等级 证书编号 联系电话 监理单位 单位名称 项目总监 资质等级 证书编号 联系电话 施工总 承包单位 单位名称 法人代表 资质等级 证书编号 项目经理 安全生产 许可证编号 联系电话 分包单位 名称 法人代表 资质等级 证书编号 项目经理 安全生产 许可证编号 联系电话 分包单位 名称 法人代表 资质等级 证书编号 项目经理 安全生产 许可证编号 联系电话 分包单位 名称 法人代表 资质等级 证书编号 项目经理 安全生产 许可证编号 联系电话 建设 工程 安全 施工 措施 审查 情况 提 供 备 案 资 料 审 查 情 况 1 建设、勘察、设计、施工、监理等单位及项目负责人等主要管理人员一览表（附资格证书） 2 危险性较大分部分项工程清单 3 施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划（附保险证明） 4 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书 5 其他保障安全施工具体措施的资料  建设 单位 申报 意见 （公章） 年 月 日 施工 单位 意见 （公章） 年 月 日 工程 监理 单位 意见 （公章） 年 月 日 备案 机关 审批 意见 （公章） 年 月 日 附件 一、建设单位项目负责人及安全管理人员名单 序号 姓 名 职务 联系电话 二、勘察单位项目管理人员名单 序号 姓 名 职务 资格证书编号 联系电话 三、设计单位项目管理人员名单 序号 姓 名 职务 资格证书编号 联系电话 四、施工企业人员名单（一、管理） 序号 姓名 职务 安全生产考核 合格证书编号 联系电话 五、施工企业人员名单（二、特殊作业人员） 序号 姓名 岗位 特种作业人员 操作证书编号 联系电话 六、工程监理单位监理人员名单 序号 姓名 职务 证书编号 联系电话 七、危险性较大分部分项工程清单 序号 分部分项工程名称 工程概况 备注 - 6 -