病理科制度及管理规-二类医疗技术申报附件.docVIP

第一章?? 病理科规章制度 一、病理科工作制度1. 临床科室所取活体组织标本，应使用合适的容器盛装并及时10%中性福尔马林浸泡固定写明科别、姓名、性别及年龄，连同申请单一并及时送病理科申请单必须由临床医师逐项填写清楚送检医师签名。2. 临床医师勿自行切开或任意翻转送检的大标本及脏器。如双侧器官的肿物切除或两个以上部位的标本，需分容器盛装或标记清楚；如有特殊需要注意的病灶、切缘等，请予以明显标记，以防出现差错。要求冷冻切片者，应在前一日与病理科联系（有术中冷冻切片病理诊断知情同意书签字制度的单位，要协助病理医师做好签字工作）。3. 各临床科室送检的细胞学标本，须保证新鲜；涂片标本应立即固定后送检。盛标本的容器必须洁净，严防污染，以免影响诊断。4. 病理科接收标本时，要核对申请单是否相符无疑问之后才能接收，编号登记。5. 检查标本及取材要仔细，不可错号、漏号和污染，不得遗忘丢失。必须全面、字迹工整，认真地填写工作单。如有问题或标本辨认不清时，可请送检医师前来协助解决。需保留的大标本，有价值时要及时照相。6. 包埋、切片及染色时，必须仔细核对病理号，遵守操作规程，保证质量，严防（错号、丢失和污染等）差错。7. 实行医师逐级阅片制度，主检医师应密切结合临床，全面分析病变，认真做出诊断（有特殊情况应与临床医师取得联系）。疑难病例要请上级医师复诊或外出会诊。8. 需做特染、免疫组化等项目者，要填写工作单，注明染色目的及要求，并提交技术室或免疫室执行。9．病理报告要及时送出，临床科室收到报告时要签字，备存查。冷冻切片一般于收到标本后30分钟发出报告；细胞学检查一般于124小时发出报告；标本发出报告；特殊病例、科研内容的报告视情况决定（需要做特染、免疫组化等特殊情况需延发报告时，送达临床迟发报告通知单）。10．冷冻切片的剩余标本，应做石蜡切片，以便核实冷冻切片诊断。冷冻切片石蜡切片一并存档。11．外检存留标本需注明病理号、诊断及病变说明。12. 要求查阅病理报告者，应由本室人员代查，不得自行翻阅。借用标本、切片及档案资料，须经本科同意。院外借用切片需按本科规定，办理借用手续。概不外借（特殊情况需经上级领导批准）。13. 严格药品及试剂的管理。药品试剂瓶标签要醒目。称取染料、试剂后，及时登记使用量。易燃、易爆、剧毒药品由专人保管。14. 要详知各种仪器的操作方法，严守操作规程。15. 活检及细胞学的申请单、病理切片、蜡块、照片、等均应及时进行分类、整理、编目归档；活检、细胞学等文字资料分别整理、定期装订，并由专人保管，长期保存。二、术中快速冻病理诊断工作制度手术中快速冻切片病理诊断（以下称“冻”）是一种高技术、高难度、高风险的项目。医院要求冻诊断的准确率90%。为减少和防止医疗差错和纠纷，有利于此项工作的规范化开展，特制定该制度。1. “冷冻预约规定需做术中快速冻病理诊断时，各手术科室提前12天详细填写冻申请单送病理科。要求尽可能填全各项内容病理医师应下病房查病人、看病历，注明做冻的具体年、月、日、时，以便病理科做好准备；除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定病变性质、切缘有否浸润、淋巴结有否转移等。送冻标本时同时送交术中病人情况所见通知单。一般不提倡急诊冻。如确需急诊冻时，要及时与病理科主任联系，说明情况。病理科尽量创造条件，满足临床需要。. 实行手术中快速冻病理诊断知情同意书签字制度。术前由病理及临床医师，在病理科共同向病人和其家属谈话，交代冻有关事项，征得其理解、同意并签字。知情同意书存于病理科。. 冷冻病理一般发报告特殊情况时间可以适当延长。实行主治医师双签字发报告。遇到冻病理诊断中的交界性病变及“灰色病变”难以确诊时，首先在科内讨论，如意见仍难以统一，不能强发报告。要及时向手术医师通报情况或允许延缓出报告，必要时待常规石蜡切片后再诊断。临床医师和病理医师要向患者及属讲明情况，取得理解并记录于病历中。. 建立冻报告登记及随诊制度对与最后诊断不符的报告要组织相关医师讨论，以利提高诊断。? 三、病理科制度1. 取材前标本验收者要与取材医师核查标本与申请单，每日统一取材。2. 病理取材要标准化、规范。描述应详尽、、字迹清楚。. 所有病例在取材前应留下大体摄影资料。一般标本在报告发出后可以处理掉。. 制片过程严防错号，切片质量应薄、完整、染色清晰。 . 认真填写病理报告单，经核对后再发出报告，报告要做到及时准确。四、病理科细胞学检查制度1. 细胞学检查材料较多者，可使用肿瘤（或脱落）细胞检查单，并应单独编号。2. 收集的检查材料及时送检胸腹水及时离心、涂片、固定。3. 注意采集检查材料的方法，提高阳性率。4. 涂片在固定、染色中切忌污染或错号。5. 观片时应注意全片所见，切忌片面性。6. 报告时，尽量做出肯定性判断，但不