自治区医院感染管理核标准.10.27doc.docVIP

宁夏回族自治区医疗机构医院感染管理质控考核标准 考核单位： 日期： 总分： 内容 项目 考核内容 分值 考核方法和评分标准 扣分 得 分 一、 组织管理 情况 （12） 1.有健全的医院感染管理组织（医院感染管理委员会-医院 感染管理科（或专职人员）-临床科室医院感染管理小 组），职责明确，按要求召开会议并有记录。 2.实际床位＞100张的医院设立独立的院感科，每200-250 张床位配备1名专职人员，500张床位以上不少于3人， 1000张床位以上不少于5人；三级医院必须配备临床医疗、护理、微生物检验人员。 3.感染管理科有年度工作计划及相应的工作总结。 4.医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等部门应承担控制医院感染相关工作职责并落实。 5.建立并落实医院感染管理各项规章制度、措施。 3 2 2 2 3 查资料，无相关文件或未建立三级网络不得分；未开 展活动或无记录、未能履行职责，1项不符合要求扣1 分。 未按要求成立独立科室不得分；专职人员数量不合要 求扣1分╱人；感染管理科隶属其他职能科室扣1分； 发现该项造假扣2分并通报批评。 感染管理科无工作计划和总结，一项扣1分。 提问或抽查2-3个相关职能部门负责人控制医院感染 工作职责，一人回答不出或一处未落实扣1分。 查看资料，制度不健全扣2分，未及时修订扣 1分。 二、 培训情况 （10） 1.定期进行院感知识培训，制定并落实年度培训计划。 2.全院各级人员院感知识培训达到规定的时数（〉2学时）。 3.专（兼）职人员每年参加自治区卫生行政部门组织的培 训学习，并取得岗位培训证。 4.每季度编辑下发医院感染管理信息，指导医务人员预防控制医院感染。 3 2 3 2 无培训计划扣2分；查培训资料、签到册，缺少1次 扣1分，累计扣分。 现场考核2人，回答不正确扣1分╱人。 未取得岗位培训证不得分；一人无证扣1分；未按期 参加培训，扣1分╱年。 无院感信息资料扣2分，少1期扣0.5分。 三、 医院感染 监测工作 （10） 1.病例监测：以前瞻性调查方法开展全面综合性监测;或在 上述监测方法开展2年以上可改为目标性监测＋现患率 调查（每年一次）。 2.开展监测资料的计算机管理。 3.消毒、灭菌效果监测：如重点部门环境卫生学监测、使 用中消毒液、器具消毒或灭菌效果等监测。 4.开展多重耐药菌感染监测，对常见感染部位病原学与耐 药性监测资料定期（每半年）总结、分析、公布。 5.感染管理科定期（3个月）对医院感染监测结果进行分 析、总结，对存在的问题提出改进措施，向医院感染管 理委员会报告,并向临床及有关部门反馈。 2.5 1 2 2.5 2 查资料，未开展病例监测不得分；仅有回顾性调查扣 1分；漏报率超标扣1分；无2年以上有效的全院性监测基线开展的扣1分；仅做目标性监测而年度无现患率监测扣1分。 现场检查，未开展不得分。 查资料，未开展监测或无记录扣2分；有记录但方法 不正确扣1分 查资料及现场检查，未开展不得分；一项不符合要求扣0.5分；资料未定期汇总、分析、公布，缺少一次扣0.5分。 查看监测总结报告，未分析、总结扣2分；缺少一次扣0.5分、未制定改进措施扣0.5分、未反馈扣0.5分。 四、 消毒药械 与一次性医疗用品管理 （6） 1．感染管理科对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 2．采购部门根据医院感染管理委员会和医院感染管理科的 意见统一采购，索证、质量验收及保管制度的落实符合 要求，并保存相关证件。 3.消毒药械及一次性医疗用品使用和无害化处置符合要 求。 4.消毒药械及一次性医疗用品存放符合要求，在有效期内 使用。 5.一次性医疗用品不得重复使用。 6.一次性医疗用品使用前发现过期、包装破损等情况，禁 止使用。 1 1 1 1 1 1 查资料，不符合要求不得分。 查资料，缺1项或1份证件不合格各扣0.5分。 随机在门诊、病房或重点科室抽查消毒药械、一次 性无菌医疗用品3－5份，不符合要求1份扣0.5分 现场查验，不符合要求不得分。 现场查验，不符合要求不得分。 现场查验，不符合要求不得分。 五、 医务人员 手卫生 执行情况 （8分） 1.合理配备洗手设施和用品，有洗手流程图，配有速干手 消毒剂，干手方法正确。 2.手卫生规范执行良好，医务人员直接接触病人前后正确 洗手或手消毒；正确戴手套。 3.科负责人每月对医务人员洗手依从性有督查和改进记录 4