三级传染病医院评审准与评审细则(院感部分).docVIP

三级传染病医院评审标准与评审细则说明 第三章 患者安全与职业防护 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准 评审要点 PSG.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 PSG.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 【B】符合“C”，并 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 手卫生依从性≥95%。 PSG.4.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 PSG.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 【C】 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。 3.洗手正确率≥85%。 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率≥90%。 【A】符合“B”，并 1.不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 十一、防范与减少职业暴露 评审标准 评审要点 PSG.11.1医院应建立职业暴露应急预案。 PSG.11.1.1 贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立职业暴露应急预案。 1.有职业安全防护应急预案。 2.医院医护人员熟悉应急预案。 【B】符合“C”，并 职能部门对职业暴露工作进行监管、总结、反馈。 【A】符合“B”，并 对职业暴露应急预案有改进完善。 PSG.11.2建立与完善职业安全与伤害的防护制度与措施。 PSG.11.2.1 建立与完善职业安全与伤害的防护制度与措施。 【C】 1.有职业安全与伤害防护制度，有具体措施与流程。 2.有职业安全监测制度。 3.有职业暴露调查分析与对策。 【B】符合“C”，并 职能部门对职业安全与防护工作有检查、总结、反馈。 【A】符合“B”，并 进行职业保护总体评价并有改进措施。 PSG.11.3建立职业暴露报告、评估及随访制度。 PSG.11.3.1 建立职业暴露报告、评估及随访制度。 【C】 1.有员工的个人健康档案。 2.有高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案。3.医务人员熟悉上述制度并执行 4.对职业暴露有报告制度、评估及随访制度 【B】符合“C”，并 职业暴露报告率100%。 职业暴露定期随访，随访率100% 【A】符合“B”，并 主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实。 PSG.11.4加强医务人员职业安全防护培训，上岗前有职业安全防护教育。 PSG.11.4.1 加强医务人员职业安全防护培训。 【C】 1.有医务人员职业安全防护培训计划。 2.对不同岗位医务人员进行安全防护培训。 3.上岗前有职业安全防护教育。 【B】符合“C”，并 职能部门对培训工作有检查、总结。 【A】符合“B”，并 医务人员职业安全防护培训达标率95%。 PSG.11.5医院对医务人员职业暴露有心理咨询和健康教育。 PSG.11.5.1 医院对医务人员职业暴露有心理咨询和健康教育。 【C】 1.医院对医务人员不同职业暴露有心理健康防护，并有专人进行心理咨询。 2.对医务人员不同职业暴露进行健康教育。 【B】符合“C”，并 职能部门对心理咨询与健康教育工作有检查、总结、反馈。 【A】符合“B”，并 医务人员主动参与此项工作，并有持续改进。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 六、住院诊疗管理与持续改进 MQI .6.8.3 新生儿室感染管理符合规范。 【C】 1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。 2.工作流程符合医院感染控制原则。 3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。 4.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。 5.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。 【B】符合“C”，并 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有效果。 七、手术治疗管理与持续改进 MQI.7.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。并由院感及临床药学管理部门负责监测、评价，并有记录。 MQI .7.5.1 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。 1.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应