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输血相关性急性肺损伤 兰大一院麻醉科 马玉清 急性肺损伤（acute lung injury,ALI) 急性肺损伤（ALI）是一种综合征:低氧血症、肺僵硬和肺浸润。 急性发病，胸片有肺浸润，氧合指数（ＰａＯ2／ＦｉＯ2，Ｐ／Ｆ)≤３００ ｍｍＨｇ，肺动脉压≤１８ ｍｍＨｇ或无左房压升高等。 急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是ＡＬＩ最严重的形式，Ｐ／Ｆ≤２００ ｍｍＨｇ。 输血相关性急性肺损伤（TRALI） 临床输血并发的急性呼吸窘迫综合症，死亡率5－8%，输血反应中常见的致死原因之一，仅次于ABO血型不合和肝炎。 ，  TRALI指开始输注血制品到完毕后6h内发生的非心源性肺水肿，呼吸困难、心动过速、咳嗽、发热、高血压或低血压，血压与反应的严重程度相关。气管插管者大量泡沫状痰液，吸氧或呼吸支持后在96h内缓解。 。 病 因 1957年，Brittingham证实粒细胞在TRALI的发病中起着重要作用，ＴＲＡＬＩ与输入相应量的白细胞抗体和输入速度有关。 危重患者常输新鲜冰冻血浆（ＦＦＰ），易发生ＴＲＡＬＩ，在并存疾病时死亡率更高。 TRALI的发生是一个“双重打击”的过程，发生在手术室或重症监护室。 第一次打击：手术、感染、创伤、大量输血等，活化了中性粒细胞，中性粒细胞粘附到肺内皮细胞。 第二次打击：输入成份血制品，激活活化的中性粒细胞，导致活性氧物质释放，损伤内皮细胞和肺泡上皮细胞，肺毛细血管通透性增加，发生肺水肿。 可能有两种机制： 抗体介导肺损伤 生物活性介质的作用 一、 抗体介导肺损伤 1957年，Brittingham静脉给志愿者浓缩白细胞凝集素，诱发TRALI；接受含抗体的血制品诱发TRALI。 理论：献血者抗体与受血者活化了的中性粒细胞上的特异性抗原结合，释放活性氧化物，损伤肺内皮细胞，肺毛细血管通透性增加，发生肺水肿。 McCullough的实验：他给带有白细胞抗体的受体输注碘标记的白细胞，可见抗体直接攻击白细胞，碘标记的白细胞聚集在肺部。 抗体也直接粘附、激活肺内皮细胞和单核细胞；也有受体抗体攻击供体白细胞系统，发生TRALI。 有报道输10－15ml血浆发生TRALI，少量的抗体进入受体内可诱发级联反应，发生肺损伤。 输入性抗体攻击对象是中性粒细胞的特异性抗原和HLA－I、HLA－II抗原。 二、生物活性介质的作用 库存时间较长的血夜中有生物活性介质，可活化中性粒NADPH氧化酶，使中性粒细胞活化，可能途径血小板激活因子（PAF）受体，PAF是脓毒败血症及ALI/ARDS形成过程中的重要介质。 Silliman实验：用大鼠来制造脂质诱发TRALI的模型，先向大鼠腹腔注射内毒素或盐水预处理，两小时取出鼠肺。分别灌注人新鲜血浆、库存一天的血浆、库存过期的血浆，只有第三种造成了肺损伤，肺湿重增加，肺水肿及透明膜形成。 过期红细胞血浆中分离出来的脂质灌注肺也出现了肺损伤。 发病危险因素 Silliman等回顾性调查了一家医院4年内发生的共90例TRALI，涉及血制品有：浓缩血小板（72）、单采血小板（2）、浓缩红细胞（15）、血浆（1），分析危险因素： 无关者：年龄、性别、血型、既往输血次数、既往发生输血反应次数和类型 密切相关：恶性血液病、病心病、近期接受化疗、心肺转流术和血制品贮存时间的长短 近期做过手术、感染、创伤、大量输血、恶性血液病、心源性疾病等为TRALI的第一次打击；经产妇血源、近亲血源、血制品储存时间为第二次打击，诱发TRALI。 经产妇献血者HLA抗体检出率较高，是TRALI的一个危险因子。女性妊娠时可能通过胎儿接触到父系HLA，并产生抗体；胎次增加，HLA抗体的可能性也增加。Densmore等对女性单采血液成分献血人群的调查发现，妊娠一到二次的女性15%具有HLA抗体，妊娠三次或以上者有26%具有此类抗体。 TRALI的病例报道中经常涉及多产妇献血者。 抗体阳性的血制品输入具有相应抗原的人体后不一定会发生TRALI，与病人是否经历第一次打击有很大关系。 近亲之间输血易发生TRALI。母亲血液中可能具有父系HLA的抗体，若输血给她的孩子或丈夫发生TRALI可能性增加。 库血中的生物活性脂质成份较多。患者在重症监护室创伤复苏后，后期多器官衰竭的发生率与早期输血量有相关性，尤其是库血量。 Zallen等作了一个队列研究，创伤病人在受伤后12小时内输了6－20单位浓缩红细胞。两组入室时创伤严重评分是一致的，输血量一致，一组无多器官功能衰竭，一组有多器官功能衰竭，两组所输血的库存时间平均24vs31天。Purdy等发现在31个严重感染或感染性休克的病人中，生存者输血库存时间较死亡者明显短，17vs25天。