团队项目——急诊演练模拟案例及考核记录表汇编.docVIP

团队项目急诊演练模拟案例 主诉：胸闷、气促一周，昏迷2小时。 1．此案首诊为急诊内科2．涉及到呼吸内科等学科。 3．需做检验、影像、心电图。 4．需转上级医院进一步诊治。 5．过程中可穿插院感考试。 6．考核目的：急诊的应急能力、医疗行为规范、危重病处理流程、告知沟通到位。 7．考核内容：包括病史采集、体格检查、应急处理（包括用药、检验及辅助检查）、医患沟通告知谈话、专科会诊的及时性及有效性、急诊组织协调能力。最终要全面体现13项核心制度的执行和落实。  市代表队1 患者，男性，81岁，退休工人，咳嗽、咳痰20年，胸闷、气促1周，2小时前出现昏迷，呼之不应家属送至急诊科。 5 1护士立即上前迎接 0.5分 2查生命体征，判断病情 1分 及时通知相关医生（查医生到急诊室时间）0.5分 3开通绿色通道 1分 4病人处置（输液规范、监护设备完好、吸氧等）2分 2采集病史： 患者于10年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，阵发性，晨起为主，为白色泡沫痰，近10年来反复发作，1周患者受凉后咳嗽、咳痰加重，为少量黄色粘痰，伴胸闷、气促，2小时前出现昏迷，呼之不应；无发热，无胸痛，无咳血，无头痛呕吐，无肢体活动障碍。 有慢性阻塞性肺疾病20年，高血压病5年，平素血压控制可。否认乙肝、肺结核、糖尿病病史。 301．注意保持呼吸道通畅 1分 2病史采集规范，体格检查准确，能通过体检发现左侧气胸 3分 急诊病历书写符合要求 2分 在进一步检查前与病人或家属知情谈话 4分 5及时通知呼吸专科医生（医生到急诊室时间）1分 留取标本规范，及时送检（酌情选择血常规、血气分析、血糖、血氨、电解质、血心肌酶、床边胸片、心电图、B超等）3分 与检查科室联系 1分 护士应对口头医嘱完整重述确认，执行时双人核查；事后及时补记 1分 9医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备 2分 得出初步诊断 3分 11对病人进行治疗，合理用药 6分 12与家属谈话、病危通知书3分 3 实验室检查（标本必须送达检验科。检验组人员等在急诊检验科，等标本送达后将检验结果交给工作人员，由工作人员进行危值报告）床边检查结果：胸片提示：两肺透亮度增加，左肺组织压缩约60%，心电图提示心房颤动，肺型P波，心室率110次/分；血糖正常；血气分析提示：呼吸性酸中毒（PH7.22，PaO2 6.8kpaPaCO213.8KPa）。 5 1标本用条形码管理 1分 2按时间要求出检验报告，报告规范 1分 3检查科室到达时间，设备完好，报告规范（所有设备必须开机检查）1分 4“危急值”接获管理 2分 4 请上级医生医师会诊请呼吸科医生会诊5 1．会诊医师到达时间 2分 2会诊规范 1分 3会诊记录书写符合要求 1分 4按会诊意见进行相应处理 1分 5 据病史和检查及会诊意见，诊断为：慢性阻塞性肺病，肺源性心脏病，2型呼吸衰竭，肺性脑病，左侧自发性气胸（肺组织压缩60%）。半小时后患者昏迷程度加深，瞳孔对光反射迟钝，。 20 1专科医师插管前与家属谈话告知：内容需气管插管，有创机械通气，需进行胸腔闭式引流2分 2气管插管，成功后接呼吸机，设定模式及各项参数或使用简易呼吸囊3分 3心肺复苏 7分 4抢救设备运行正常 3分 5在严格的院感条件下，完成胸腔闭式引流术 5分 6观察各项生命体征，机械通气是否正常，闭式引流水柱有波动。转上级医院进一步诊治10 1．转院前谈话、记录、家属签名 3分 2转院前联系上级医院 2分 3转院前联系“120” 及“120”及时到达 2分 4“120”达到后的交接过程 3 7 综合25 1．医疗废弃物处理规范3分 2消毒隔离执行到位3分 3患者隐私保护2分 4应急措施到位（停电、停水、停气、网络系统、设备故障等）3分 5转运危急重症有完善的病情与资料交接，保障患者得到连续的治疗 3分 6有完善的登记资料（来源、去向及全过程追溯） 3分 7配置有效，便捷手卫生设施2分 8急诊抢救工作由主治及以上医师主持3分 9病情危重转运时有医护人员护送陪同，有交接记录3分 10主考官根据情况设置一个情节，可倒扣3分 11以上情景及检查要点中由主考官提醒完成的操作，每项扣1分（倒扣）