透析患者残余肾功能丧失原因及对策分解.ppt

透析患者残余肾功能丧失原因及对策 主要内容 概 述 透析患者残余肾功能丧失原因 透析患者残余肾功能丧失对策 结 语 主要内容 概 述 透析患者残余肾功能丧失原因 透析患者残余肾功能丧失对策 结 语 定义 定义：残余肾功能（residual renal function，RRF）是指肾脏组织受损后健存肾单位的残留功能，包括清除毒素、调节水电解质和酸碱平衡以及多种内分泌功能。 意义 RRF的存在有利于机体排泄和降解某些中、小分子物质；维持机体水盐平衡；能产生一定量的促红细胞生成素及活性维生素D，促进造血和维持钙、磷平衡，改善患者贫血与营养状态，预防和延缓血管钙化，避免肾性骨病等并发症的提早出现。 现有研究资料显示，RRF的存在与透析患者的存活率及生活质量密切相关。 ADEMEX研究显示增加腹膜小分子溶质的清除对延长患者生存时间并无影响，而RRF可能更为重要。 主要内容 概述 透析患者残余肾功能丧失原因 透析患者残余肾功能丧失对策 结 语 透析患者RRF 丧失的原因 高蛋白饮食 透析 模式 炎症 基础肾脏病进展 透析材料 生物相容性 ACEI和ARB 不恰当应用 高血压 RRF丧失 脂质代谢异常 肾毒性药物 及造影剂 心力衰竭 原发性肾脏疾病的性质对RRF有很大影响，由肾小球疾病所致ESRD患者的RRF丧失速度快于肾小管-间质疾病的患者。 继发性肾脏病（狼疮性肾炎、糖尿病肾病等）所致ESRD，虽已接受腹透治疗，仍需密切关注原发疾病的治疗，否则RRF将很快丢失。 1．基础肾脏疾病 高血压是RRF快速下降的重要因素。 高血压可加剧残存肾单位的高灌注、高滤过状态；引起肾脏小动脉结构和功能的改变，管壁肥厚、管腔狭窄，引发残存肾单位的缺血性病变，导致肾小球硬化的发生并进一步激活RAAS。 透析患者平均动脉压（MAP）升高和尿量的减少具有相关性：MAP＞105mmHg患者残余肾尿素清除率显著低于MAP＜105mmHg患者。 2．高血压 透析患者由于动脉粥样硬化、糖尿病等合并疾病，可能存在比较严重的肾小动脉硬化。不恰当地使用ACEI或ARB会加重肾脏缺血，导致RRF快速下降 3． ACEI和ARB的不恰当应用 充血性心力衰竭加速残肾功能丧失的机制尚不明确。可能是充血性心力衰竭时肾脏血流量减少，导致RRF迅速下降。 合并心衰的患者，其体内血流动力学本身即存在严重异常，故RRF丧失速度明显增加。 4．心力衰竭 腹透超滤量过多（如不恰当地使用高渗透析液）可导致机体血容量减少，加重肾脏缺血，使尿量迅速减少，肌酐清除量显著降低。 残余肾KT/V下降速率和残余肾肌酐清除率下降速率与超滤量呈正相关。 临床也会发现超滤量过多的新PD患者，尿量较透析前明显减少。 HD 时患者体内有效血容量和渗透压会发生急剧的变化,导致机体出现血流动力学不稳定的状态，影响肾脏的血液供应，加重肾脏的损伤和RRF 的丢失。 5．透析模式 腹膜透析液中所含的葡萄糖降解产物（GDPs）是PD患者体内晚期糖基化终末产物（ACEs）的主要来源，ACEs可影响肾小球的结构和功能，导致肾小球硬化。 HD 治疗时，由于血液和透析膜的直接接触，导致补体系统的活化，同时激活外周血单核淋巴细胞，使细胞因子释放增多，造成肾脏的损伤。 6．透析材料生物相容性 腹膜炎是RRF下降的独立危险因素，机制可能与全身炎症和潜在的肾毒性抗生素的使用相关。 腹膜炎时，细菌产物激活巨噬细胞产生炎症因子（IL-1、IL-8、TNF等），诱发炎症反应和血栓形成，导致残余肾小球的硬化，加剧RRF下降。 RRF的丢失是引起新的PD患者炎症发生的独立危险因素，低RRF和炎症共存可加剧彼此对患者生存率影响。 7．腹膜炎 慢性进行性肾损伤时，常伴随脂质代谢异常，脂质在介导肾小球及肾小管间质损伤中起着重要作用。因此，高脂血症是RRF下降的一个重要影响因素。 脂蛋白能促进系膜细胞的体外增生，促进其产生PAF及TNF ，加重肾小球和肾小管-间质损伤。 8．脂质代谢异常 高蛋白饮食会加重尿毒症患者的氮质潴留，进而加重肾小球高滤过、高灌注及高血流的“三高”状态，促进肾小球硬化，影响患者RRF。 蛋白在肾脏排泄及重吸收过程中可诱导炎性介质释放，致残余肾组织进一步损伤。 9．高蛋白饮食 透析患者长期大量使用肾毒性药物，如非甾体类消炎药、肾毒性抗生素及某些中药等，可能加重肾组织损伤，促进RRF恶化。 造影剂的使用有可能导致急性肾损伤，使RRF进一步下降。 10．肾毒性药物及造影剂 氨基糖甙类抗生素是否对腹膜透析患者RRF的下降有影响尚存在争议。有研究显示，PD患者氨基糖甙类抗生素的使用与RRF的下降无相关性。 主要内容 概 述 透析患者残余肾功能丧失原因 透析患者残余肾功能丧失对策 结 语 积极治疗原发病可减轻肾