脑梗死病例分享精讲.ppt

基底节区梗死-MCA狭窄 低灌注/栓子清除下降型 STAF评分 病因不确定 无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因。 难分类病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释。 微小动脉玻璃样变 肯定 很可能 同时符合以下条件： 直径0.2-1.5cm； 必须符合常见原因小血管病的影像改变之一； 不存在系统性动脉粥样硬化证据。 同时符合以下条件： 直径0.2-1.5cm； 存在常见原因小血管病的影像改变之一； 有系统性动脉粥样硬化证据。 可能 直径1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。 直径 1.5cm，无论是否存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。 穿支小动脉粥样硬化 肯定 很可能 同时符合以下条件： 直径1.5cm； 存在常见原因小血管病的影像改变之一； 同时符合以下条件： 直径1.5cm； 不存在常见原因小血管病的影像改变之一； 可能 同时符合以下条件： 直径1.5cm ； 不存在常见原因小血管病的影像改变之一； 其他病因 肯定 很可能 同时符合以下条件： 有特殊的疾病，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。 血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些罕见原因。 也已经排除了心源性栓塞和大动脉粥样硬化。 有特殊病变的肯定证据，并在时间和部位上与脑梗死的发生密切相关，如心脏和动脉手术、心血管介入治疗 可能 上述特殊病因也未完全确诊，又缺乏心源性或动脉粥样硬化证据 举例说明 卒中病人， 高血压和糖尿病， 房颤导致脑梗死 卒中病人， 高血压和高血脂， 动脉夹层导致卒中 HP、DM、高血脂等是危险因素，不是病因 卒中病人， 高血压和高血脂， 大动脉粥样硬化 狭窄导致卒中 病因 心源性卒中 病因 动脉夹层（其他） 病因 大动脉粥样硬化性 发病机制 患者高龄，有大动脉的狭窄（右侧颈内动脉狭窄及右侧大脑中动脉M1段狭窄）的证据，梗死部位在右侧基底节区，并累及皮层，而且有大脑中动脉和大脑后动脉的分水岭区域，两侧颈内动脉均有血栓斑块形成，部分不稳定，故其发病机制为大动脉硬化粥样硬化性（混合型：包括动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降型）。 入院诊断 脑梗死 右侧动脉系统 大动脉粥样硬化性 动脉到动脉栓塞 低灌注/栓子清除能力下降 其它诊断 高血压病2级 很高危分层 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅱ-Ⅲ级 高脂血症 急诊室的思考您认为超早期最恰当的治疗是什么？如何进行？ 缺血性卒中的初步诊断 卒中的责任血管 评估卒中全身危险因素 卒中病因的判定 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素 左颈内动脉系统 高龄女性,高血压病 高脂血症 无房颤 A-A栓塞 低灌注/栓子清除能力下降 大动脉粥样硬化性 脑梗死：症状持续6小时，CT无出血 以往状态、对疾病严重程度的了解、对治疗的要求、价值取向等 NIHSS：11分 治疗决策：溶栓？抗血小板？抗凝？ 溶栓？抗血小板？抗凝？ 患者发病6小时以内，NIHSS 11分，瘫痪较重，有溶栓适应症，但高龄、颅内有软化灶均提示禁忌溶栓。 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发（I,A)。 该患者虽有冠心病，A-A栓塞的发行机制，但均不是抗凝的绝对适应症，且其年龄较大，出血风险大，暂不宜抗凝治疗。 入院治疗 波立维：75mg qd 立普妥：20mg qd 暂停用降压药物 清除自由基，脑保护治疗等 中成药制剂 抗栓治疗 对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险(I,A) 阿司匹林单药（50－325mg/d）、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg(一日两次)和氯吡格雷（75mg/d)都可以做为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化(I,A；I,B；IIa,B) 氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择(Ⅲ,A) 对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐维生素K拮抗剂来进行抗凝治疗 (INR 目标值2.5; 范围2.0 to 3.0) 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发（I,A) 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做为首选药物,有证据表明氯吡格雷优于