慢性肾功能衰竭2012精讲.ppt

慢性肾衰竭 华中科技大学同济医学院 协和医院肾内科 李贞琼 一、概述 1、定义： 慢性肾衰竭(chronic renal failure简称慢性肾衰)是 一个临床综合征。它发生在各种慢性肾脏疾病的基础上 缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。 慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰 慢性肾衰分期 二、病因及发病机理Etiology and pathogenesis （一）常见病因 原发性肾脏疾病 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 小管间质性肾病 遗传性肾病 慢性尿路梗阻性肾病 （一）常见病因 继发性肾脏病变 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化症 狼疮性肾炎 美国ESRD发病率 （二）发病机理 1、慢性肾衰渐进性恶化的机制 健存肾单位学说 肾小球高灌注、高压力和高滤过学说 血管紧张素Ⅱ(angiotensin,AⅡ) 肾小管高代谢学说 蛋白尿学说 （三）尿毒症各种症状的发生机制 1、 水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质 中分子毒性物质 大分子毒性物质 3、肾的内分泌功能障碍 三、临床表现 （一）水、电解质和酸碱平衡失调 1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、代谢性酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症 （二）各系统症状 1、心血管系统症状 （1）高血压与左心室肥大 大部分患者有不同程度高血压。高血压、贫血及透析造瘘，加重左心室负荷。 （2）心力衰竭 是常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。 （3）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性。前者已极少见，后者可见于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，唯心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。 （4）动脉粥样硬化 本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。主要是由高脂血症和高血压所致。有学者认为与血PTH增高也有关. （5）呼吸系统症状 酸中毒呼吸深而长 肺水肿 尿毒症肺炎（肺部X线示 “蝴蝶翼”） 2、血液系统表现 （1）贫血 慢性肾衰常有贫血，是正常色素性正细胞性贫血 主要原因: （2）出血倾向 患者常有出血倾向，可表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。 （3）白细胞异常 部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。 3、神经、肌肉系统症状 疲乏、失眠、注意力不集中是慢性肾衰的早期症状之一。 性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误。 神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉孪和嗝逆等。 慢肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。 透析性痴呆：透析用水铝含量过多，至铝中毒。 透析失衡综合征：毒素降低过快，细胞内外液间渗透压失衡，致颅内压增高和脑水肿。 4、胃肠道症状 食欲不振（常见的最早期表现） 恶心、呕吐 口气常有尿味 消化道出血 病毒性肝炎 5、皮肤症状 皮肤瘙痒（常见症状）：与继发性甲旁亢有关，透析常不能改善。 尿毒症面容：面部肤色常较深并萎黄，并有轻度浮肿感。 6、肾性骨营养不良症（简称肾性骨病） 纤维囊性骨炎：是一种高转运性骨病，主要由PTH增加引起。 肾性骨软化症(小儿为肾性佝偻病)：是一种低转运性骨病，主要由骨化三醇不足和铝中毒引起. 骨质疏松症：常由酸中毒所致。 肾性骨硬化症：原因不明。 动力缺失性骨病：过量使用骨化三醇和钙剂。 透析相关性淀粉样变骨病：β2微球蛋白淀粉样变沉积于骨。 7、内分泌失调 骨化三醇降低 红细胞生成素降低 胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺激素作用时间延长 性功能障碍 闭经、不孕 8、易于并发感染 机制: 免疫功能下降 尿毒症毒素 酸中毒 营养不良 单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞功能障碍 尿毒症常见的感染 肺部感染 尿路感染 皮肤感染 透析患者