继发性甲状旁腺课题.ppt

高磷血症的危害和治疗策略 张 凌 CKD-MBD：血管钙化与骨质疏松并存 不同钙磷浓度导致人平滑肌细胞钙化情况 透析患者不同因素的全因死亡风险所有矿物质异常高磷贫血透析不充分高钙高PTH 结 果 多因素回归分析表明，患者透析龄以及血磷、血ALP与血iPTH相关 透析龄每增加1月，iPTH增加4.835pg/ml (95%置信区间2.309-7.360，p=0.000） 血磷每增加1 mmol/L, iPTH 增加437 pg/ml (95%置信区间154.163-719.916，p=0.003) 血ALP 增加 1IU/L，iPTH增加0.516 pg/ml (95%置信区间0.233-0.798，P=0.000） 骨化三醇治疗增加钙、磷的吸收 福斯利诺?高钙血症发生率极低 * 服用福斯利诺?发生高钙血症的患者仅为0.4% 发生高钙血症患者比例(%) 碳酸钙 碳酸镧 多中心、随机对照、平行研究，共纳入800名经经1-3周洗脱期血磷水平仍大于5.58mg/dl的患者，分别接受碳酸镧或碳酸钙治疗。碳酸镧起始滴定剂量为375mg/天，经5周剂量滴定，碳酸镧的最大剂量可达3000mg/天，维持治疗剂量20周，观察血磷变化情况。 Hutchison A, et al. Nephron Clin Pract. 2005;100(1)c8-c19. 福斯利诺?延缓动脉钙化进展 * 18个月 主动脉钙化平均程度(HU)* 100 300 500 700 900 1100 基线 碳酸钙 碳酸镧 (P＜0.001) 福斯利诺?较碳酸钙显著延缓主动脉钙化进展 随机对照研究，共入组45例血液透析患者，分别接受碳酸镧(n=22)和碳酸钙(n=23)治疗18个月，主要观察患者主动脉钙化情况。 *HU：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的ct值单位。 Toussaint ND, et al. Nephrology. 2011;16(3):290-298. 福斯利诺?显著改善患者生存率 * 福斯利诺?使65岁以上患者生存率提高32% 多中心、随机、开放性、活性对照平行研究，共入组1354例18岁以上透析患者，分别给予碳酸镧(n=680)或标准治疗(n=674)，主要研究终点为全因死亡率。 163 155 143 136 104 91 82 71 57 标准治疗 n= 碳酸镧治疗 n= 173 166 155 145 118 96 82 65 53 标准治疗 生存率(%) 0 20 40 60 80 100 首次用药后月数 P=0.04 生存率增加32% Wilson R, et al. Curr Med Res Opin. 2009;25(12):3021-3028. 内 容 高磷血症的危害 1 钙磷处理优先于PTH 2 高磷血症的处理策略 2 2 3 随着PTH增高钙,磷管理难度加大：MBD-5D研究基线数据 PTx术后钙磷管理难度减少：MBD-5D研究基线数据 DOPPS研究中各国透析患者甲状旁腺手术治疗情况 * 与其他国家相比，我国接受 甲状旁腺手术治疗的患者比例最低，约2% 瑞典 法国 加拿大 日本 澳大利亚/新西兰 意大利 比利时 德国 美国 英国 西班牙 中国 412 411 384 1561 446 583 496 520 673 1328 916 994 患者数= 接受甲状旁腺 手术治疗患者比例(%) PTX术后高钙磷血症得到纠正 高钙透析液 +骨化三醇 1.α-D3 3ug，Biw. 2.瘙痒好转,α-D3 3ug，Tiw. 3.骨痛、瘙痒、抽筋好转,α-D3 3ug，Tiw 4.α-D3 4ug，Tiw 血钙,磷在靶目标内再开始VD冲击治疗 Cinacalcet 25mg/d 26895.55 Fosrenol 1500mg/d 5例患者服用福斯利偌前后P和iPTH水平的变化 总 结 充分认识高血磷危害 80%以上的透析患者都需要磷结合剂 处理高PTH之前应优先降低高血磷 高磷血症的改善常常是多种手段干预的结果 碳酸镧是目前最为有效的磷结合剂 * 内 容 高磷血症的危害 1 钙磷处理优先于PTH 2 高磷血症的处理策略 2 2 3 血磷升高是CKD患者代谢失衡中心环节 * 1.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516. 2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885. 死亡率增加 血磷升高导致CKD患者死亡风险增加 * 慢性肾脏病患者的死亡和心血管事件风险与血钙和甲状旁腺激素的水平无明显相关，但与血磷升高水平呈显著