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肝素在妇产科的应用探讨 河南省妇幼保健院 郑州大学第三附属医院 胡孟彩 肝素作为抗凝剂在临床应用已有 60余年的历史 ，肝素具有抗炎、消肿、降血脂、抑制癌细胞增殖与转移及降肝酶、降胆酸等作用 。 目前 ，肝素在产科领域中的应用也越来越受到重视 。 其抗凝血作用极为复杂，对凝血过程的许多环节都有影响，其作用可通过几个方面： 抑制凝血致活酶的形成及作用，从而妨碍凝血酶原变为凝血酶； 在较高浓度时尚有抗凝血酶作用，使纤维蛋白原不能变为纤维蛋白； 能阻止血小板的凝集和破坏等。 肝素本身还能抑制许多激素或细胞因子与其相应的受体结合，减轻外周血管的阻力； 抗凝、抗血栓机制及补充内源性肝素的不足，解除由于缺氧引起的血管痉挛； 抗肾素活 性作用松弛子宫血管平滑肌细胞，增强胎儿血液循环； 低分子肝素（LMWH） 临床应用较多的LMWH，是肝素经化学或酶法解聚而得，其药理学和药代动力学特性优于肝素。 与肝素比较，有更好的量效关系，它的抗凝作用应测定抗Xa活 性，而非活化部分凝血激酶时间。 LMWH主要经肾排出，较少诱导血小板减少，能缩短优球蛋白溶解时间，有助血栓溶解，大鼠试验还证明其使骨骼Ca丢失比肝素轻。 LMWH在妊娠妇女中的应用 ? 复发性流产 先兆子痫 妊娠期胆汁淤积综合征 ??死胎 妊娠合并心脏病 妊娠合并系统性红斑狼疮 胎儿宫内发育迟缓 凝血功能障碍与肝素 产科引起DIC的常见病因 产后出血—凝血因子丢失 羊水栓塞—促凝物质入血 死胎 胎盘早剥 妊娠期高血压疾病 产科引起DIC主要原因 1、构成DIC的基础的因素： 妊娠期凝血因子增加 血液处于高凝低纤溶状态 2、具备启动凝血系统引发DIC的条件： 某些病理情况造成胎盘、胎膜及羊水中的促凝因子进入母体血液， 临床输血学，田兆嵩主编，人民卫生出版社，2002 DIC的概念（内科学） 弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)传统定义：一般以Muller Berghdus 在1995年论述为准“DIC为一种获得性综合征，其特征是血管内凝血导致血管内纤维蛋白形成，在此过程中可伴有继发性纤溶活化或伴有纤溶受抑制” 弥散性血管内凝血概念 2001年ISTH/SSC DIC 专业委员会提出：DIC是指不同原因所致丧失局限性的血管内凝血激活为特征的获得性综合征，其可以来自或引起微血管体系损伤。如果这种损伤严重，则可导致多器官功能障碍综合征。 本质：是一种系统和微血管栓塞症，一种血栓-出血性综合征。其发生与凝血因子和血小板的激活以及凝血-抗凝-纤溶系统失调有关。 我国弥散性血管内凝血诊疗指南(2006)  弥散性血管内凝血是在某些严重疾病基础上，由特定诱因引发的复杂的病理过程。致病因素引起人体凝血系统激活、血小板活化、纤维蛋白沉积，导致弥散性血管内微血栓形成；继之消耗性降低多种凝血因子和血小板；在凝血系统激活的同时，纤溶系统亦可激活，或因凝血启动而致纤溶激活，导致纤溶亢进。临床上以出血、栓塞、微循环障碍和微血管病性溶血等为突出表现。 新概念的特点： 强调了微血管体系，DIC即可由微血管体系损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤 不同原因所致的DIC终末损害为MOFF，DIC只是各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节 未强调纤溶为DIC的必备条件，因纤溶属继发性，且DIC早期多无纤溶现象 DIC的分类 非显性（non-over）DIC：即止血功能处于代偿状态的DIC（或pre-DIC） 显性（over）DIC：即止血功能处于失代偿状态的DIC 可控显性DIC：系指微血管体系调节功能的压抑为暂时性，当原发病因迅速消除时，内皮调节网络可立即恢复 非控制显性DIC：系指微血管体系调节功能除压抑之外，并有调节网络的降解或破坏（如败血症、严重创伤） 易诱发DIC的原发性病症 1、感染性病症 由感染所诱发的DIC占总 发病数的30%—43% 2、恶性肿瘤 发病约占DIC总发病的24%— 34% 3、病理产科 发病约占DIC总发病数4%—12% 4、手术及创伤 发病约占DIC总发病数的 1%—15% 弥散性血管内凝血临床表现 出血倾向 休克或微循环衰竭 微血管栓塞 微血管病性溶血 原发病的临床表现 出 血 DIC常见出血部位依次是：皮肤、消化道、阴道、口、鼻及泌尿道。 DIC出血特点；自发性、多发性出血，部位可遍及全身。 低血压、休克或微循环衰竭 DIC所致休克的特点有： ①起病突然 ②出血倾向 ③多器官功能衰竭 ④顽固 微血管栓塞 因若广泛的脏器栓