医疗缺陷判定标准论述.doc

医疗缺陷判定标准 一、 病历书写缺陷 1. 重度缺陷 （1）首页空白； （2）缺入院记录； （3）缺手术记录； （4）缺麻醉记录； （5）缺出院（死亡）记录； （6）具有三条中度缺陷者； （7）住院20天以上无打印病历； （8）病危患者一日无病程记录。 2 中度缺陷 （1） 出院诊断错误； （2）病人治疗、抢救或死亡时间记录不一致。 （3） 首次病程记录缺诊断依据和鉴别诊断； （4） 病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录； （5） 病危患者，病情变化未按要求随时记录。每天至少一次（时间具体到小时、分钟）； （6） 缺法定传染病的疫情报告记录； （7） 抢救病人缺抢救记录； （8） 抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救医务人员的姓名及专业技术职称； （9） 缺死亡讨论综合意见记录； （10） 缺交接班记录； （11） 缺转科或接收记录； （12） 缺特殊检查、治疗同意书（缺患者或法定代理人签字）； （13） 自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字； （14） 死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字； （15） 缺手术同意书或患者及法定代理人签名； （16） 缺麻醉同意书或患者及法定代理人签名； （17）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签； （18）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；缺手术医师查看患者记录； （19）对诊断不清、疑难、疗效不佳的病例，缺副主任以上医师或科主任的查房记录； （20 住院未超过24小时，缺入出院记录或死亡记录； （21）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告； （22）凡作病理检查者，缺病理报告； （23）在病历中模仿或代替他人签名； （24）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改； （25）缺整页病历记录，造成病案不完整； （26）住院30天以上无阶段性小结。 （27）三级医师查房未按规定时限记录（副主任及以上医师至少每周1次、主治医师至少每周2次）。 （28）住院10天以上无打印病历。 3 轻度缺陷 （1）首页、楣栏及相关表格填写不全； （2）整份病历无上级医师签名； （3）连续三日以上无病程记录（慢性病5日）； （4）医学术语不当或有明显文字错误； （5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范； （6）三级医师查房记录其中有两级医师为同一人。 （7）除上述缺陷外的其他书写不规范（如辅助检查申请填报不全等）。 二、诊断缺陷 1.重度缺陷 （1） 主要疾病诊断错误或遗漏，有全并症或并发症未下诊断导致严重后果； （2 ）疑难急重症患者未及时请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者； （3） 因诊断措施失误或违反操作规程造成严重后果者。 2 中度缺陷 （1）非疑难病例超过一周诊断不明，并未上报上级医师； （2） 主要疾病缺乏主要的诊断依据，缺重要检查项目致诊断示确切者； （3 ）病理标本丢失，影响诊断治疗者； （4）主要疾病诊断措误，合并症或并发症遗漏者； （5）门急诊三日未确诊又未请会诊并造成不良后果者。 3 轻度缺陷 （1） 疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者； （2） 次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者； （3） 应邀会诊科室接到会诊通知单未按规定时间，急诊会诊20分钟内未到申请科室会诊者； （4 ）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者； （5）主次诊断排列顺序不当，诊断名称不规范，未影响治疗。 三、治疗缺陷 1 重度缺陷 （1）治疗原则和关键性治疗措施错误，造成严重后果； （2）处置失误或用药不当造成患者严重损害者； （3）主要疾病诊断清楚，但未及时采取措施。或有合并症、并发症而措施不当，严重影响疗效者； （4）对原发病、继发病作鉴别但未进行处置，引致不良后果； （5）违反药物使用原则（剂量或配伍、病效不当等），引起严重并发症或后遗症导致严重后果者。 （6）违反麻醉药品使用原则，导致麻醉药品成隐者； （7）违反仪器操作规程，造成患者严重损伤者； （8）手术适应症把握不严手术选择错误造成严重后果；（9）住院患者超过72小时未做相应的实验室、物理检查而实施治疗方案者；（10）临床用血违反输血管理相关规定者。 2 中度缺陷 （1）用药不当或处置失误而影响疗效，造成损害者； （2）非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施； （3）特殊治疗如化疗，未按规范实施； （4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物； （5）对急症、危重病人未能优先诊治，或对危重病人随意转送而延误诊治者； （6）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者； （7）违反药物使用原则，违反处方管理制度、滥用药物者； （