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NO: _______ 曳引式电梯安装自行检查报告 （有机房） 使用单位 ： 注册代码 ： 设备名称 ： 设备类型 ： 设备位置 ： 自检日期 ： XXXXX电梯公司 注 意 事 项 1、本报告适用于曳引式驱动有机房电梯的安装自行检查，由整机制造单位出具或者确认。 2、自检人员须持有相应的特种设备作业人员证。 3、“自检结果”栏的填写：要求测试数据的项目应填写实测数据；无测试数据要求的项目划“√” 、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和 “无此项”；对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明。 “检验结论”栏填写“合格”、 “不合格”和“无此项”等单项结论。 4、“整机自检结论”填写“合格”或者“不合格”。 5、检验仪器设备应经检定合格，并在有效期内，内部应有统一编号。 6、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》的规定。 7、本报告应有2名自检人员和审核人员签字，签名应为手签,未填写检验日期或无使用单位及自检单位盖章的自检报告无效。 8、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。 9、本报告应随施工进度及时整理，认真填写，检查和试验项目齐全，内容完整，如实反映工程的实际状况。 10、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。当工程各有关单位有存档要求时，可增加报告份数。 公司地址： 应急救援电话： 有机房电梯安装自行检查报告 使用单位名称 设备使用地点 使用单位代码 安全管理人员 使用单位电话 制造单位名称 制造日期 施工单位名称 施工单位资质 施工类别 维护保养单位 设备 技术 参数 型 号 产品编号 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层 站 数 层 站 控制方式 检验环境条件确认： □符合 □不符合 自检依据 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（含1号修改单） 主要 检验 仪器 设备 名称 编号 名称 编号 声明和结论 该电梯施工质量符合电梯安全技术规范的要求，我单位对检验过程中提供的文件资料真实性负责，承担相应法律责任，并已做好配合检验的准备工作。 整机自检结论： 自检人员(签字)： 审核人员(签字)： 施工单位(盖章) 年 月 日 制造单位（盖章） 年 月 日 电梯管理人员(签字)： 使用单位(盖章) 年 月 日 序号 检验项目及其内容 检验结果 检验 结论 1 1 技术 资料 1.1 制造 资料 (1)制造许可证明文件 (2)整机型式试验合格证或报告书 (3)产品质量证明文件 (4)安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料 (5)机房和井道布置图 (6)电气原理图 (7)安装使用维护说明书 2 1.2 安装 资料 (1)安装许可证和告知书 (2)施工方案 (3)特种设备作业人员证件 (4)施工过程记录和自检报告 (5)设计变更证明文件 (6)安装质量证明文件 3 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料 无此项 (2)安全技术档案 (3)管理规章制度 (4)日常维护保养合同 (5)特种设备作业人员证 已交接备忘录 4 2 机房 及 相关 设备 2.1 通道与通道门 (1)通道设置与畅通 (2)通道照明 (3)通道门 5 2.2机房专用 6 2.3 安全 空间 (1)控制屏(柜)前的净空面积 (2)维修、操作处的净空面积