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调查员姓名:_____________填表日期:_________问卷编码: ____________ __________市/地区____________县____________乡/镇________________________高级中学高中学生调查表 提醒：本表一共11页，请检查是否缺页。 A. 学生姓名、老师姓名、学生家庭联系方式 你是高二几班的？（ ）班 学生本人的姓名？________________； 学生本人的出生年份、 你当时是因为以下的什么原因放弃上更好的高中？ 1) 家里交不起学费（A.是, B.不是） 2) 更好的高中离家太远（A.是, B.不是） 3) 初中的很多同班同学都上现在这所高中（A.是, B.不是） 4) 调剂生（A.是, B.不是） 5）为了帮家里干活（A.是, B.不是） 6）其它原因，请说明_____________） 在第19题所列出的6种原因中，你当时最主要是因为什么原因放弃上更好的高中？请填编码（ ） 你上高中以来留过级吗？（A.留过, B.没有留过，跳到第23题） 你上高中以来留过几次级？（ ）次 本学期你住在哪里？（A.家,跳到第25题 B.学校宿舍, C.在外租房, D.亲戚家, E.其它，说明___________）； 你一般一个学期回几次家？_______________次/学期（注：一个学期有20个星期）； 你通常怎样回家？（A.步行， B.公共汽车、中巴车, C.自行车, D.摩托车, E. 拖拉机, F.三轮车， G.其它，请说明___________）； 平均来说，你回家一次单程需要多少分钟？ _________分钟； 你家距离学校多少公里？______________公里； 你上这所高中以来，中途休学过吗？（A.休学过, B.没有休学过，跳到第30题）； 你当时主要是因为以下的什么原因休学？ 1) 家里交不起学费 2) 本人成绩不好 3) 本人身体不好 4) 要帮助家里 5）其它原因，请说明__________________） 在你现在的同班同学中，你觉得有多少人的经济条件比你困难？ （A.没有，我是最困难的, B.1-2人， C.3-5人， D.6-10人， E.10人以上）； 你觉得你自己是怎样的一个学生？对于下表的每一种描述，请在适合你自己情况的选项处划√。 描述 绝对不是 算是吧 肯定是 A. 好学生？ 1 2 3 B. 调皮捣蛋？ 1 2 3 C. 在同学中间有威信？ 1 2 3 D. 与同班同学相处融洽？ 1 2 3 E. 适合当学生干部？ 1 2 3  上学期你参加校内外补课或者辅导班的情况，请逐行按照从左到右的顺序填写 问题 1）上学期你参加过这种补课或者辅导班吗？ 2）上学期你参加这种补课或者辅导班一共花了多少钱？ 3）上学期你参加这种补课或者辅导班一共上了多少小时的课？ 学校补课？ A.参加过, B.没参加过，跳到下一行 （ ）元 （ ）小时 学校辅导班？ A.参加过, B.没参加过，跳到下一行 （ ）元 （ ）小时 校外补课？ A.参加过, B.没参加过，跳到下一行 （ ）元 （ ）小时 校外辅导班？ A.参加过, B.没参加过，跳到第36题 （ ）元 （ ）小时 C. 学生本人本学期的开销及其来源 你本学期的开支项目 1）本学期多少钱？（没有的话写0） 2）本学期你被免交或拿到补贴了吗？ 你本学期上学一共花了多少钱？ （ ）元 其中：学费 （ ）元 A.全免, B.部分免, C.没免 课本费 （ ）元 A.全免, B.部分免, C.没免 住宿费 （ ）元 A.全免, B.部分免, C.没免 伙食费 （ ）元 A.拿补贴, B.没拿补贴, 交通费 （ ）元 A.拿补贴, B.没拿补贴, 其它费用，如学习用品、、、、、  你上高中的钱是怎么解决的？每一个都必须回答是否 1) 父母挣的钱（A.是, B.否） 2）兄弟姐妹挣的钱（A.是, B.否） 3) 贫困生救助（A.是,