2015STEMI诊断和治疗指南(最新)研讨.ppt

六、抗栓治疗(一)抗血小板治疗 3．血小板糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂： 在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(Ⅱb，B)[42,43,44]。 高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽(Ⅱa，B)[45]。 直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注(Ⅱb，B)[34,35,46,47,48]。 六、抗栓治疗（二）抗凝治疗 (1．直接PCI患者： 静脉推注普通肝素(70～100 U/kg)，维持活化凝血时间(activated clotting time，ACT)250～300 s。联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素(50～70 U/kg)，维持ACT 200～250 s(Ⅰ，B)。或者静脉推注比伐卢定0.75 mg/kg，继而1.75 mg·kg－1·h－1静脉滴注(合用或不合用替罗非班)(Ⅱa，A)[49,50]，并维持至PCI后3～4 h，以减低急性支架血栓形成的风险[51]。 出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(Ⅱa，B)[49]。 使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择(Ⅲ，C)[52]。 六、抗栓治疗（二）抗凝治疗 2．静脉溶栓患者： 应至少接受48 h抗凝治疗(最多8 d或至血运重建)(Ⅰ，A)。建议(1)静脉推注普通肝素4 000 U，继以1 000 U/h滴注，维持APTT 1.5～2.0倍(约50～70 s)(Ⅰ，C)；(2)根据年龄、体质量、肌酐清除率(CrCl)给予依诺肝素。年龄75岁的患者，静脉推注30 mg，继以每12 h皮下注射1 mg/kg(前2次最大剂量100 mg)(Ⅰ，A)；年龄≥75岁的患者仅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg(前2次最大剂量75 mg)。如CrCl30 ml/min，则不论年龄，每24 h皮下注射1 mg/kg。(3)静脉推注磺达肝癸钠2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg(Ⅰ，B)。如果CrCl30 ml/min，则不用磺达肝癸钠[52]。 六、抗栓治疗（二）抗凝治疗 3．溶栓后PCI患者： 可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调整剂量(Ⅰ，C)。对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在8～12 h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3 mg/kg(Ⅰ，B)。 4．发病12 h内未行再灌注治疗或发病12 h的患者： 须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症(Ⅰ，B)[53]。 5．预防血栓栓塞：CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血(Ⅰ，C)[54,55]。合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的(Ⅱa，C)。DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.0～2.5(Ⅱb，C)[56]。出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗(Ⅱa，B)[57]。 七、其他药物治疗 (一)抗心肌缺血 1．β受体阻滞剂： 有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效[58,59]。 无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内常规口服β受体阻滞剂(Ⅰ，B)。 建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2～3 d后换用相应剂量的长效控释制剂。 以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻滞剂： (1)心力衰竭或低心排血量； (2)心原性休克高危患者(年龄70岁、收缩压120 mmHg、窦性心率110次/min)； (3)其他相对禁忌证：P-R间期0.24 s、二度或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病。 发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在24 h后重新评价并尽早使用(Ⅰ，C)；STEMI合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用β受体阻滞剂(Ⅰ，C)； STEMI合并顽固性多形性室性心动过速(室速)，同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉β受体阻滞剂治疗(Ⅰ，B)。 2015急性ST抬高型心肌梗死的诊治指南 一、心肌梗死分型 我国推荐使用第三版心肌梗死全球定义 [1,2]，将心肌梗死分为5型。 1型：自发性心肌梗死 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 3型