GZ8F1-4电子账单申请表.docVIP

附件1-4: 中国农业银行股份有限公司网上支付业务申请表（电子账单） 中国农业银行股份有限公司网址 HYPERLINK  客服热线：95599 特约商户代码 特 约 商 户 填 写 特 约 商 户 填 写 业务类型□注册 □注销 □信息变更 □暂停服务 □恢复服务 □证书业务基本信息特约商户名称法人代表姓名特约商户类型法人代表证件类型法人代表证件号码结算账户邮政编码联系人客服电话传真电话特约商户主页URL客服电话或E－Mail特约商户地址 省 市终端产品类型 支付方式开通支付方式□电子支付卡 □客户证书 关闭支付方式□电子支付卡 □客户证书 收费信息扣款时间交易手续费(率) 账单类型 实时查询账单类型描述名称账单查询条件验证条件账单明细1账单明细2账单明细3账单明细4账单明细5账单明细6账单明细定义规则账单查询接口URL身份验证接口URL账单支付通知接口URL批 量 上 传 账单类型描述名称账单查询条件验证条件账单明细1账单明细2账单明细3账单明细4账单明细5账单明细6账单明细定义规则管理员信息姓名身份证件类型证件号码操作员代码证书业务操作标志□新增 □挂失 □补办 □更新 □作废□新增 □挂失 □补办 □更新 □作废操作员信息姓名身份证件类型证件号码操作员代码证书业务操作标志□新增 □挂失 □补办 □更新 □作废□新增 □挂失 □补办 □更新 □作废操作员信息姓名身份证件类型证件号码操作员代码证书业务操作标志□新增 □挂失 □补办 □更新 □作废□新增 □挂失 □补办 □更新 □作废操操作员信息姓名身份证件类型证件号码操作员代码证书业务操作标志□新增 □挂失 □补办 □更新 □作废□新增 □挂失 □补办 □更新 □作废申请人声明：本单位现自愿申请成为中国农业银行电子账单特约商户，保证本表中特约商户填写部分中所涉及的内容完全属实，并同意遵守《中国农业银行股份有限公司电子银行业务章程》、《中国农业银行股份有限公司电子账单合作协议》及相关业务规定，遵守对信息失真或因违反规定而造成的损失和后果，本单位愿意承担一切责任。 特约商户(盖章)： 法定代表人(签字或盖章)： (或授权代理人) 申请日期： 年 月 日银 行 填 写以下内容由特约商户的收单行填写收单行名称收单行机构代码商户终端号POS手续费率收单行审批意见： 收单行盖章： 负责人： 审批日期： 年 月 日以下内容由受理行、注册行填写受受理行名称 机机构代码 注册行名称机构代码商户终端号受理行审批意见： 受理行盖章： 经办人： 审批日期： 年 月 日注册行审批意见： 注册行盖章： 操作员（录入）： 操作员（复核）： 审批日期： 年 月 日