典型事故案例剖析研讨.ppt

典型事故案例剖析;贵州省水城矿务局木冲沟煤矿“9.27”特别重大瓦斯煤尘爆炸事故案例分析;2000年9月27日20时30分，贵州省六盘水市中山区大湾镇一个偏僻的小山村，一声地动山摇的爆炸，搅乱了小山村平静的生活，地震惊醒了全国，振动了党中央、国务院。 贵州省水城矿物局木冲沟煤矿（以下简称木冲沟煤矿）发生了一起瓦斯煤尘爆炸事故，井下由200多人作业，逃生数10人，仍有100多人生死未卜，事故报告万分火急，通过电波传到了上级各个部门。;国家有关部门负责同志和省市地方领导闻讯迅速赶到事故现场，指导事故抢救和善后处理工作，同时成立了贵州省原省长钱运禄和国家煤矿安全监察局局长张宝明为组长的木冲沟煤矿“9.27”特别重大事故调查领导小组。 在事故调查领导小组的领导下，事故抢救、善后处理和事故调查工作有条不紊。事故调查组按照实事求是、尊重科学和注重证据的原则，通过现场勘察、调查取证和技术分析，查明了事故的经过、原因、性质和责任。;一、矿井情况;木冲沟煤矿为高瓦斯矿井，根据水城矿物局1999年195号文件规定，按突出煤层管理。矿井绝对瓦斯涌出量为16.63立方米/吨（ 1999年瓦斯鉴定结果），煤尘爆炸指数为27%～36%，具有煤尘爆炸危险。煤层自然发火期8～12个月。 该矿现阶段采掘主要集中在四采区，采区走向长3千米，倾斜宽1.4千米，采区内沿11#煤层布置有胶带输送机，行人和轨道三条下山，即：胶带输送机下山和行人下山进风，轨道下山回风。;四采区现开采的11#煤层厚2～3.2米,平均倾斜90?，有41112综采和41114普采两个工作面生产， 41112综采工作面正在安装；41116工作面回风巷、运输巷、开切眼，41118工作面运输巷，采区进风行人下山和胶带运输下山六个掘进工作面也在施工。 木冲沟煤矿1974年10月投产，1998年产煤39.1万吨,1999年年产煤63.3万吨。2000年计划产煤77万吨, 1～8月实际产量52.3万吨。全矿有职工2627人，井下分三班生产。;二、事故发生经过;三、事故调查认定的基本情况;四、事故直接原因;五、事故间接原因; ⒉ 企业轻视安全工作 该矿2000年以来没有按规定召开“一通三防”安全例会，研究解决矿井“一通三防”方面存在的问题。违反《煤矿安全规程》，超通风能力组织生产。 ⒊ 违章作业现象严重 作业现场违反《煤矿安全规程》第146条等规定，违章排放瓦斯。在排放瓦斯过程中未在排放瓦斯影响后的全部区域设置警戒，也未采取停电、撤人等措施。矿山救护队员作业时未戴呼吸器。; ⒋ “一通三防”管理混乱 该矿现开采的11#煤层是具有煤与瓦斯突出危险的煤层，在未开采保护层也没进行瓦斯预抽的情况下进行采掘作业，违反了《煤矿安全规程》和《防治煤与瓦斯突出细节》的有关规定。如：未按规定配备自救器和便携式瓦斯检测仪；在用矿灯数量不足，经常出现过放电使用的情况；局扇更换后不及时调换机电设备管理的牌板，造成误开、停局扇；采掘工作面瓦斯超限和局扇无计划停电停风频繁。;接前页的⒋ 9月1日至27日，又据可查的瓦斯超限达23次，无计划停风17次，采掘工作面安装的瓦斯断电仪发生故障15次。由于对防尘工作的不重视，掘进工作面在遇到断层时，便将防尘水管改成压风管使用，“三通三防”管理十分混乱。; ⒌ 规章制度不健全、不落实 矿领导值班不认真履行职责；没有定期召开安全办公会；重要的技术措施编写和审批制度不健全，把关不严，计划性不强，如通风行人下山延伸掘进工作面在未编制作业规程的情况下就安排开工掘进。; ⒍ 企业对职工缺乏必要的培训和教育， 职工安全意思淡薄、素质低 该矿一线职工70%是农民协议工，由于缺乏对他们的安全培训，都不具备起码的安全常识，甩掉煤电钻综合保护装置作业、用新鲜风流吹瓦斯检测钻头和在井下拆卸矿灯等严重违章现象屡见不鲜。; ⒎ 矿务局安全管理松弛，监督不力 水城矿物局对木冲沟煤矿布置41114普采工作面、不合理集中生产等问题，没有及时采取措施予以制止。对矿井风量不足、瓦斯经常超限等重大事故隐患没有引起足够重视，并认真对待。有关业务部门监督检查不力。;六、事故责任追究情况;追究的22名有关领导干部，除1人因在事故中死亡免于追究刑事、行政和党纪责任外，其他人的处理情况如下：开除公职并移送司法机关处理的3人；撤消党内外一切职务处分的1人；撤消党内职务处分的1人；行政撤职并给予留党察看一年处分的4人；行政撤职并给予党内严重警告处分的1人；行政记大过处分的1人；党内严重警告处分的2人；书面检查的1人。;七、防范措施; ⑵ 建立健全并认真落实各项安全管理制度。各级领导干部要要切实转变工作作风，深入井下，及时研究解决