产科出院记录.doc

产科出院记录 基本情况： 姓名： 年龄： 职业： 籍贯： 住院号： 床号： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 共住院 天 入院情况：孕 产 宫内妊娠 周 因主诉住院 入院检查：体温 ℃，心率 次/分，呼吸 次/分，血压 /分 mmHg，宫底高度 厘米、先露未固定，胎方位枕左，胎心 次/分，肛查宫口 厘米。 入院诊断： 住院经过：于 年 月 日、顺产壹性别婴，Apgar评分1分钟 分，5分钟 分。 胎盘娩出：多选，胎膜。 会阴情况：切开；产后出血 毫升。 会阴伤口内缝快薇乔 切口Ⅱ/甲愈合等级。 剖宫产：于 年 月 日时，因病情施行子宫下段剖宫产手术。 术后情况：切口Ⅱ/甲愈合，宫缩具体，恶露正常，双乳充盈，乳量正常。 婴儿情况 婴儿序号婴儿情况分娩结果呼吸转归性别体重（克）出院情况：母婴好。 出院诊断： 出院医嘱：1、产后42天到门诊检查 2、禁房事42天； 3、按产假休息; 4、不适随诊； 5、其它： 住院医师： 记录日期: 年 月 日 静滴缩宫素同意书 根据产程进展需要，需静滴缩宫素加强缩宫，催产素点滴过程中可能出现以下情况: 1、孕妇对缩宫素高度敏感，引起宫缩过强，导致子宫破裂，软产道裂伤。 2、羊水栓塞，DIC。 3、胎儿宫内窘迫，胎死宫内。 4、孕妇对缩宫素不敏感，试产失败，该行剖宫产。 5、胎膜早破，脐带脱垂导致胎死宫内。 6、必要时行器械助产。 7、胎盘早剥。 8、其它意外； 请家属或孕妇本人慎重考虑，签定意见书。 家属或孕妇签字： 医师： 年 月 日 栾川县人民医院产科入院记录 房床号： 第 次入院 住院号： 姓名： 年龄： 岁出生地： 省 市 县职业： 民族：入院日期： 年 月 日 时 分现在住址：记录日期：预产期：联系人姓名： 与病人关系： 电话：病史叙述者：联系人住址：主诉：现病史：既往史： 平素健康： 传染病史： 外伤史：手术史： 预防接种史： 过敏史（有 无）过敏原：个人史：出生地： 吸烟（是 否），嗜烟（是 否），外地居住处史（有 无）月经史: 岁—天，LMP： 量： 色： 经期痛： 有 无婚姻史： 结婚年龄： 岁，配偶情况：家族史：（父 母 无）高血压，（父 母 无）糖尿病，遗传病史：（有 无）父母其他情况： 兄妹其他情况：孕产史：怀孕次数 足月产 早产 流产 现存子女数孕次生产日期孕期情形产后情形小孩性别情况123 体 格 检 查 T ℃ P 次/分 R： 次/分 BP： /mm Hg W： kg全身情况：发育：营养：神志皮肤粘膜：淋巴结：头颅、颈部：胸部：腹部：脊柱四肢：肛门及外生殖器：其他：产科检查腹围： cm，宫高: cm，胎位： 胎心： 次/分骨盆外测量：IS—IC—EC—TO：cm,耻骨弓肛查/内诊：宫颈管（软 硬），宫颈位置（居中 前 后），消退 %，宫口 cm骶尾关节：（固定 活动）坐骨棘突：（平伏 突出）坐骨切迹：（小于、大于）二横指，骶骨凹陷：（正常 浅）骶岬：（触及、未触及）先露高度：其他：辅助检查初步诊断：住院医师：主治医师：（副）主任医师： 产时总结记录 门诊号： 姓名 住院号： 上 下 产程开始 年 月 日 午 时 分 上 下 胎膜破裂 年 月 日 午 时 分 人工 自然 早破 上 下 宫口开全 年 月 日 午 时 分 第一产程计 小时 分 上 下 胎儿娩出 年 月 日 午 时 分 第二产程计 小时 分 上