各教育阶段身心障碍学生个案转衔服务各项资料表.docVIP

轉銜服務資料表 資料表_壹  PAGE 40 各教育階段身心礙學生個案轉銜服務各類資料表 壹、學生基本資料： 學 生 姓 名性 別□男身分證字號障礙類別□女出生日期 年 月 日障礙等級戶籍地址[ ]縣市[ ]鄉鎮 聯絡電話日： 夜：通訊地址[ ]縣市[ ]鄉鎮行動電話電子信箱傳真學生是否領有身心障礙手冊□有□無法定代理人與個案關係聯絡電話日： 夜：聯絡地址監護人與個案關係聯絡電話日： 夜：聯絡地址主要聯絡人與個案關係聯絡電話日： 夜：聯絡地址障 礙 狀 況致障時間年 月 日致障時年齡： 歲致障原因障礙部位障礙現況治療經過活 動 狀 況體力□舉□扔□推□拉□抓□握反應 狀況□反應靈敏 □反應尚可 □反應遲緩是否 需要 輔具□是 何種輔具： □否姿態□彎腰□跪蹲□匍匐□平衡行動□行走□坐□立□攀登□爬行□手指運轉溝通□口語□國語□台語□客語□手語□讀唇□筆談□其他：定向□能迅速正確辨別方位□方位辨別遲緩□不能辨別方位動作能力□粗大動作□精細動作□協調動作 健 康 狀 況身高 公分 視 力裸視左色盲 □有 □無 聽 力矯正前左 體重 公斤右右矯正左矯正後左右右其他障礙： □健康□體弱□多病病名：目前服用藥物名稱： 藥物用法：對何種藥物過敏：評量 測驗工具名稱評量時間結果摘要工具名稱評量時間結果摘要工具名稱評量時間結果摘要貳、學習紀錄摘要： 就讀學校 （科系）修業起訖時間教育安置 （型態）學習狀況摘要學校地址 填表教師 及電話填表 日期 起 [ ] 迄 [ ]教師姓名 [ ] 聯絡電話 [ ] 參、學生現況能力分析： 項 目教育階段 現 況 能 力 分 析一、認知能力（記憶、理解、推理、注意力等）二、溝通能力（語言理解、語言表達、語言發展等）三、學業能力（語文、閱讀、書寫、數學等）四、生活自理能力（飲食、入廁、盥洗、購物、穿脫衣服、上下學能力等）五、社會化及情緒行為能力（人際關係、情緒管理、行為問題等）六、綜合評估個案 優弱勢能力（1）建立人際關係能力□良好□尚可□差 （2）情緒控制能力□良好□尚可□差 （3）個人疾病認識能力□良好□尚可□差 （4）解決問題及處理狀況能力□良好□尚可□差 （5）尋求資源能力□良好□尚可□差 （6）支持系統資源□良好□尚可□差 （7）家人的互動與關懷□良好□雖有衝突但尚能維持和諧關係□差 （8）家庭經濟狀況□一般戶□中低收入戶□低收入戶 肆、專業及相關服務紀錄及建議： 項目教育階段服務紀錄填表專業人員專業及相關服務 語言訓練、聽能訓練、心理治療、物理治療、職能治療、定向行動、知動訓練、經濟補助、就學服務等）學前階段（1）經濟補助 □低收入戶生活補助□身心障礙者生活補助□托育、養護補助 □身心障礙者津貼□健保自付保費補助□急難救助□教育補助費 □生活及復健輔助器具補助□醫療補助□學雜費減免補助 □租賃補助□其他：請註明 （2）支持性服務 □居家照顧服務□臨時照顧服務□親職教育□交通服務□個案管理服務□諮詢服務□諮商輔導服務□休閒活動□個別家庭服務計畫 □其他：請註明 （3）復健與醫療服務 □物理治療□職能治療□語言治療□個別心理治療□團體心理治療□聽力復健□精神科醫療□視力復健□營養諮詢□居家護理 □居家復健□輔助器具□精神復健機構□障礙重新鑑定 □重大疾病性醫療：請註明 □其他：請註明 （4）就學服務 □最近鑑定時間 年 月 日□再安置□個別化教育計畫 □教育輔具□行為輔導□定向行動訓練□知動訓練 □其他：請註明 （5）安置服務 □自足式特教班 □分散式資源班 □巡迴式輔導□特殊教育學校□普通班諮詢服務□日間服務機構 □安養中心 □護理之家 □全日型住宿機構 □夜間型住宿機構 □緊急收容、庇護 □其他（請註明