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PAGE  保 健 食 品 生 产 企 业 卫 生 许 可 （变 更）申 请 表 [适用于：企业名称、注册地址、法定代表人、负责人、生产地址名称等的变更] 申请单位 申请日期 孝感市食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1.申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。 2.具体要求如下: 企业名称：填写企业全称； 企业类型：国有、集体、股份合作、联营、有限责任、股份有限、私有、港澳台投资、内地和港澳台合资、中外合资、中外合作、外资； 职工人数、应体检人数和厂房面积等是仅指与保健食品生产有关的； 申请项目：需标明剂型和产品名称； (5) 所有申报资料一式二份，标明申报资料目录及页码，并装订成册，逐页加盖公章或骑缝章； 3．请在所提供资料前的□内打“√”； 申请单位 企业法人代表企业类型质量代表人联系方式联系人联系电话单位注册地址注册地址 电话生 产 地 址 生产地电 话职工人数应体检人数保健食品生产 人数技术人员数固定资产 （万元）使用面积 （㎡）邮 编E-mail原卫生许可证号 生产主要品种剂 型产品名称批准文号申请许可范围： 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位签章 申请单位法定代表人 年 月 日 年 月 日 申报材料（请在所提供资料前的□内打“√”） □1、变更申请（法定代表人签字同意变更的书面申请书原件）； □2．法定代表人或负责人的身份证复印件（申请人不是法定代表人或负责人本人，应当提交企业《授权委托书》）； □3．经变更的工商营业执照复印件； □4．工商管理部门出具的变更通知或相关部门有效证明； □5. 企业负责人资格证明(企业任命文件)复印件； □6. 生产地址名称变更证明资料复印件； □7．卫生许可证原件； □8．市食品药品监督管理行政部门要求提供的其它相关资料。 　　所有申请表格均可在市食品药品监督管理局门户网站下载 咨询电话：0712-2326367 受理地点：孝感市长征路38号 孝感市食品药品监督管理局行政审批科