退行性腰椎滑移的手术治疗-来自JAAOS精编.docVIP

JAAOS：退行性腰椎滑移的手术治疗 2014-04-29 16:17来源：HYPERLINK /丁香园作者：mouse306 字体大小： 脊柱滑移是椎体相对于相邻的另一椎体之间的半脱位。退行性腰椎滑移（DS）是后天获得的，是导致椎管狭窄的常见因素。临床医生需要对所有的治疗方法有透彻的理解，才能在每一个患者的治疗上兼顾成本和疗效。 手术治疗 症状严重及保守治疗无效的患者需考虑手术。手术的最佳适应者是存在神经根痛或神经性跛行的患者，因为其往往无法长时间站立或远距离行走。存在直肠、膀胱功能障碍或功能进行性减弱的患者需更为紧迫的手术介入。多数患者术后能取得满意的结果，有研究报道满意率为86.6%。尽管DS的手术治疗方法在过去10年中不断增加，椎板切除伴内侧部分关节突关节切除减压联合器械融合仍然是标准，其他新方法均需与其比较。 单纯减压不融合 DS手术中的基本操作是椎管狭窄的减压。椎板切除是减压最常见的方法，可以对中央椎管、侧隐窝和神经孔进行直接减压。椎板切除也是椎弓隐蔽时候的一种替代减压入路。 早期多项研究通过可靠地数据支持DS的减压治疗。Mardjetko等在1994年综合11项研究发表了一份meta分析，表明69%的单纯行减压术的患者获得了满意的结果。其后由Epstein和Kristof等发表的两份文献得到了相似的结果，他们在老年患者中单纯行减压术，术后结果的满意率分别为82%和73.5%，同时不存在侧位X线片上的动力不稳。 尽管目前减压融合已经成为DS治疗最常见的手术方法，一些研究又重新开始对特定患者单纯行减压术投入了关注。 单纯减压术的拥护者认为，老年稳定性DS患者通过该方法治疗更佳，因为其症状发生率和致死率均较低。 减压加非器械性融合 当前大多数DS患者经神经减压、腰椎融合治疗。Herkowitz和Kurz 1991年在对50位患者进行的一项标志性的前瞻性随机研究中发现，椎板切除加融合比单纯椎板切除更有优势。椎板切除加关节固定患者比单纯椎板切除患者术后腰腿痛发生率明显减少（p0.01），总体临床满意率较高（p=0.0001）。 非器械后外侧融合术（PLF）使用自体髂骨移植，平均随访时间为3年，36%的融合病例出现明显的假关节形成，但在本研究的时间窗中并未对临床结果产生影响。在更新的系列性回顾研究中，Martin等也证明了非器械性融合治疗DS的优势。 减压加后外侧器械性融合 DS融合术中后侧固定器械的使用能减少假关节形成风险，但其临床结果仍未明确（图1）。Fischgrund等在一项经典研究中将76位DS患者分为器械性和非器械性单节段减压融合两组，在最短2年的随访中发现，器械性融合组的融合率更高（两组分别为82%和45%），但两组在临床结果上没有统计学显著性差异。对其中47位患者做了进一步研究（平均随访时间7年8个月），获得可靠融合的患者其临床结果明显好于假关节形成的患者（p=0.01）。该作者认为成功的融合在远期随访上对临床结果有利，对于有假关节形成风险的患者需考虑行器械融合。 目前尚没有对固定器械与患者临床结果改进之间的远期高质量的研究。然而，充足的数据表明固定器械的使用提高了融合率，因此器械融合成了目前治疗的标准。 A、B：患者，女性，65岁。正侧位X片示L4/5退行性滑移。C：矢状位T2加权MRI示椎管狭窄，L4前滑移。D、E：术后正侧位X片示椎板切除减压，后外侧器械融合。 退行性腰椎滑移与SPORT观点 脊柱疾患临床结果研究试验（SPORT）是一项前瞻性多中心实验，将行手术治疗和非手术治疗的症状性DS患者分为随机队列和观察队列进行比较研究。随机队列包含304位患者，而观察队列为303位。这是迄今为止关于DS的最大的研究，将来的各项研究均应以此为标准来评价。 手术为后路椎板切除减压，行或不行单节段融合，使用或不使用融合器械。非手术治疗包括常规临床治疗方法。作者试图用意向性治疗分析方法分析两组数据，但是两组病例出现了明显的交叉，仅有64%的患者确定手术，而49%的患者最初确定行非手术治疗，但最终在2年内进行了手术。 接受治疗分析包括调整了潜在混淆因素后的随机队列和观察队列，充分表明手术组疼痛和功能在2年的随访中得到了明显的改善。4年后的随访维持了这种改善，此时手术组患者Oswestry残疾指数（ODI）评分平均减少了23分，而非手术组ODI评分平均减少为8.6分，疗效差值为14.3分（P0.001）。 手术组SF-36量表物理功能评分改善了26.6分，而非手术组尽为7.7分，疗效差值为18.9分（P0.001）。另外，67.1%的手术患者获得了主要症状的改善，而非手术患者中尽有21%。行手术治疗的DS患者ODI评分最小的有临床意义的差值为14.9分。 对SPORT研究数据的进一步分析表明，尽管DS患者与椎