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食用菌原种生产经营许可申请表 （房）菌种生经申字（2015）第2001号 申请单位法定代表人住 所电 话邮 编传真电话电子邮箱申请项目生产、经营地点种 类品种名称菌种级别二级经营方式□批发; □零售； □批发、零售有效区域菌种生产经营条件申请注册资本＞25万元接 种 室平方米检验人员＞1人出菇试验室（场）平方米技术人员＞2人生产场地平方米检 验 室平方米经营场所面积平方米控温培养室平方米仪器设备贮 存 室平方米自有品种申请单位： 负责人 年 月 日受理、审查意见： 负责人 年 月 日省农业厅决定意见： 负责人 年 月 日签发 许可证许可证编号经办人发证日期（房）菌种生经许字（2015）第2001号年 月 日 注：本表一式三份，审批机关、审核单位、申请人各留存一份。 实地查勘记录表 【食用菌原种生产经营许可证】 2015年 月 日 检查主体房县种子管理局检查人员 （姓名/证件号码）姓名：证件号码：姓名：证件号码：姓名：证件号码：被检查主体 单位名称法定代表人检查时间、地点陪同人/联系电话其他部门陪同人检查内容（共 项）标准检查 结果检查内容（共 项）标准检查 结果料场12.装料设备：装瓶机1晒场1装袋机1配料场、装料场各1打孔器1灭菌室1套颈1冷却室13.灭菌设备：高压灭菌锅1培养室14.冷却设备：制冷系统和空气过滤装置1保藏室15.接种设备：接种箱1试验室1超净工作台1检测室16.培养设备：空调11.配料设备：磅秤或杆秤1培养架1取样器17.贮藏设备：电冰箱（或冷藏箱、空调）1粉碎机18.其他设施：推车、喷淋器、排气扇、各1过筛机、1烧杯、酒精灯、各1搅拌机1接种工具19.生产场地的环境卫生及其他条件必须符合国家农业部《食用菌菌种生产技术规程》要求 检查人员签字（注：现场制作，不得后延） 综合评价（签字、盖章）被检查人签收