201101内科：肠易激综合征药物治疗评价(上).docVIP

内科：肠易激综合征的药物治疗评价(上) 于岩波?山东大学齐鲁医院消化科博士 李延青?山东大学齐鲁医院消化科主任，主任医师，教授，博士生导师 肠易激综合征(IBS)是一种常见的慢性功能性胃肠疾病，以腹痛或腹部不适为主要症状，排便后可改善，常伴有排便习惯改变（腹泻／便秘），缺乏可解释症状的形态学和生化学异常，部分患者还伴有植物神经功能紊乱，如心悸、乏力、失眠、焦虑、抑郁等临床症状。IBS是最常见的消化系统疾病之一，西方国家IBS人群患病率在10%以上，我国社区人群中IBS患病率约为5.7%，其中22%曾因IBS症状就诊。IBS的病因和发病机制尚不完全清楚，目前认为与胃肠动力异常、内脏感觉过敏、脑-肠轴改变、精神心理异常等多种因素有关。治疗IBS的药物种类较多，主要用于缓解或消除临床症状，提高患者的生活质量。本文现对其常用药物及其疗效做一概述。 一、解痉剂 IBS患者腹痛症状突出时，可考虑应用解痉剂。临床上常用的有：①抗胆碱能药物：如莨菪碱、双环胺等；②选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂：如匹维溴铵、奥替溴铵等；⑨离子通道调节剂：如曲美布汀。 解痉剂一方面可以松弛消化道平滑肌而改善患者肠道动力紊乱，另一方面可以降低结肠对进食和应激的反应，从而改善IBS患者的临床症状，抗胆碱能药物能较好地缓解肠道痉挛疼痛和便意窘迫等症状，但不良反应较多，如心动过速、视物模糊、烦躁、幻觉、口干等，老年人表现尤为明显，临床使用应慎重。匹维溴铵、奥替溴铵对肠道平滑肌有高度选择性，通过作用于钙离子通道，防止肠道平滑肌过度收缩，协调平滑肌的运动，有效改善患者的腹痛、腹胀、排便紊乱等症状，且不良反应少见。曲美布汀为多离子通道调节剂，具有抑制和兴奋平滑肌运动的双重作用，实现对胃肠道平滑肌的双向调节，诱导全胃肠道协调运动，经临床研究证实，可有效缓解不同IBS患者的多种临床症状，且安全性好，成为国内外推崇的解痉药。 二、止泻药 止泻药可通过抑制肠道蠕动或保护道黏膜免受刺激而达到止泻的效果，适用于腹泻型IBS患者，临床上常用于IBS的止泻药有：①阿片受体激动类止泻剂：如洛哌丁胺、??乙哌啶等；②吸附剂：如双八面体蒙脱石等。 阿片类制剂作用于肠壁阿片受体，减少肠道分泌和蠕动，延长食物在肠腔的停留时间，增加液体吸收，对控制腹泻效果确切，且无中枢神经系统副作用。其中洛哌丁胺还可增加肛门括约肌张力，抑制大便失禁和便急。阿片类制剂长期大剂量使用可致成瘾性、耐药性，也可引起腹胀、便秘等不良反应，因此腹泻症状控制时应立即停用。蒙脱石冲服后可均匀覆盖在肠腔表面，加强黏膜防御屏障，恢复肠上皮细胞的正常吸收分泌功能，降低结肠的敏感性，能有效改善IBS患者的腹泻症状，同时也能吸收消化道气体，减轻腹胀，不良反应轻微：如出现便秘可减少剂量继续服用。少数患者腹泻尤明显改善，考虑可能系胆汁酸吸收不良引起，可应用胆盐结合剂（如考来烯胺）以观察疗效。 三、导泻剂 导泻药通过多种机制增加肠腔内容物的水分和容积，促进肠道蠕动，增加大便次数，主要有：①膨胀性泻剂：如车前子类、甲基纤维素、果胶、燕麦麸等，为植物性或半合成的纤维素制剂：②渗透性泻剂：如聚乙二醇、乳果糖、山梨醇等；③刺激性泻剂：如蓖麻油、番泻叶、大黄等；④润滑性泻剂：如石蜡油、开塞露等。 原则上便秘型IBS患者应避免使用导泻??，因为此类药久用可加剧肠功能紊乱，从而使临床症状加重，但在其他处理措施无效时，可酌情应用。一般主张应用膨胀性泻剂或渗透性轻泻剂，这两种药作用温和，不良反应少，对电解质平衡影响很小，适宜长期使用。膨胀性泻剂适用于食量过少、食物过精、缺乏纤维素而便秘的患者。因药物具有强吸水性，口服后需充分饮水，服药后起效较慢，大约2～3天后见明显效果。药物在结肠产生发酵过程，腹胀为常见的不良反应，多可忍受且排便后缓解。聚乙二醇为常用的渗透性泻剂，在消化道几乎不被吸收，不影响结肠转运时间和肠道的生化环境，对增加排便次数和改善粪便性状疗效确切，特别适合于老年人、心肝肾功能不全与糖尿病患者。刺激性泻剂可导致水、电解质失衡，甚至损伤肠壁神经丛而加重便秘，临床应慎用于严重便秘的IBS患者。IBS患者存在粪便嵌塞时可考虑应用润滑性泻剂。导泻药长期应用可继发药物依赖性便秘，故应在用药基础上指导患者建立完时排便的习惯，逐渐停用泻药。 试题： 1.抗胆碱能药物的主要不良反应有哪些？ 2.简述阿片受体激动类止泻剂治疗肠易激综合征的作用机制及不良反应。 3.简述导泻剂的主要种类。