1041120公務人員遺族撫卹事實表-銓敘部.docVIP

PAGE 104 公務人員遺族撫卹事實表 姓名國民身分證統一編號出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日最後服務機關(構) 及代號職 稱死亡時之等級 （含俸（薪）點）新制施行前任職年資年 個月新制施行前支給機關(構)及代號新制施行後任職年資年 個月適用條款公務人員撫卹法第 條 項 款死亡情形（ ）病故 （ ）意外死亡 （ ）冒險犯難或戰地殉職 （ ）執行職務發生意外危險死亡 （ ）公差遇險或罹病死亡 （ ）執行職務、公差或辦公場所猝發疾病死亡 （ ）戮力職務積勞過度死亡 （ ）辦公往返猝發疾病或發生意外危險死亡請領撫卹金之種類（）一次撫卹金（未滿15年） （）一次及年撫卹金（滿15年以上） （）依一次退休金標準支領一次撫卹金（滿15年以上）簽名及蓋私章 領卹遺族或代表請領殮葬補助費情形日期 年 月 日種類（）土葬 （）火葬領卹遺族稱謂姓名國民身分證統一編號出生日期通訊地址聯絡電話 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日