平成28年度放課後児童クラブ入所申請書(60KB - 美町ホームページ.docVIP

※裏面をよく読んでから記入してください。 　様式第１号（第７条関係） 放課後児童クラブ入所申請書 放課後児童クラブ入所申請書 　　　平成　　年　　月　　日 香美町教育委員会　　様 [申請者]　〒　　　－　　　　　　　　　 住　　　所　香美町　　　　　　　　　　　　　 保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　?印　 　　　（電話　　　―　　　　　　）　 香美町放課後児童クラブ管理規則第７条の規定に基づき、放課後児童クラブの入所を下記のとおり申請します。 ふりがな性　　別男　?　女入所児童氏名生年月日平成　　年　　月　　日学校名平成２８年４月 　　小学校　　年希望クラブ放課後児童クラブ 　 「　　　　　　　　　」緊急時連絡先必ずご記入ください。兄弟?姉妹 の申込み有 ? 無氏名 連絡先　　　　　　　 （続柄） ①　　　　　　　　　　（　　） ②　　　　　　　　　　（　　）希　望　す　る 入　所　期　間※希望の期間に○をつけてください。特定期間を希望される場合は、日付を記入してください。 ?通　　年　平成２８年　４月　１日から平成２９年　３月３１日まで?特定期間　平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで?長期休暇　［夏休み?夏休み（８月のみ）?冬休み?H29春休み］入 所 を 必 要 と す る 理 由