非肌层浸润性膀胱癌诊治中的几个问题.ppt

*;?非浸润性膀胱癌（表浅性） Ta -非浸润性乳头状癌 T1 -肿瘤侵及上皮下结缔组织 Tis –原位癌 —— 局限于固有层内 ? 浸润性膀胱癌 T2-T4 —— 肿瘤侵犯至肌层以上 ;纲 要;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;将能看到的局部病变及并发的乳头状瘤电切 但电切后行辅助膀胱内灌注（BCG、化疗药）还是根治性膀胱切除尚没有共识 CIS患者行膀胱全切后肿瘤特异性生存率极大提高，但高达40-50%的病人过度治疗。 由于 BCG治疗失败的膀胱原位癌容易进展为肌肉浸润性癌 ,膀胱切除术是 BCG抵抗膀胱原位癌的主要治疗方法 ,但是手术时机尚缺乏可靠证据。 免疫治疗、光动力学治疗等 放疗对膀胱原位癌无效;膀胱原位癌行BCG膀胱内灌注，且至少持续一年 前列腺尿道原位癌，行TURP并 BCG 膀胱灌注 具有高度肿瘤进展风险的非肌层浸润性膀胱癌行膀胱全切 these patients have multiple recurrent high-grade tumours, high-grade T1 tumours, and high-grade tumours with concurrent CIS BCG治疗失败原位癌患者行膀胱全切.;卡介苗 (BCG) 膀胱内灌注是治疗膀胱原位癌的主要方法。70-93%膀胱原位癌患者对BCG的灌注治疗 有效（CR），而膀胱内化疗的CR为48%。 卡介苗灌注治疗失败的膀胱原位癌患者中 ,40% - 60%对第二次灌注治疗有效 。 卡介苗灌注治疗可以延缓或阻止复发及进展。 卡介苗治疗剂量及维持阶段的治疗方案尚存在争议。;膀胱原位癌 82 例, 占本院同期收治膀胱肿瘤的 9. 5% , 其中原发性原位癌 13 例( 15. 9% ) , 伴发膀胱肿瘤的原位癌69 例( 84. 1% ) , 均经病理证实。尿脱落细胞学检查阳性率为93. 9% 。 术后或活检后采用BCG 膀胱内灌注治疗 46 例, 丝裂霉素 C 或阿霉素灌注治疗 20 例, 两组完全有效率( CR ) 分别为75. 0% 和55. 6% , 5 年无瘤生存率分别为 65. 0% 和 38. 5% 。表明膀胱原位癌的最佳早期治疗方法为BCG 膀胱内灌注治疗。 潘柏年 王 健 顾方六 薛兆英 郭应禄, 膀胱原位癌( 附82 例报告) 中华泌尿外科杂志 1997 年9 月第18 卷第9 期 542-544;适合于 BCG治疗失败且不适宜手术治疗者。 Lamm 等在复习 497 例灌注化疗资料后发现 ,化疗药物具有比较好的肿瘤完全缓解率。Thiotepa(噻替派)灌注化疗 89 例 ,完全缓解率（CR）达 38% ; Doxorubicin（阿霉素）灌注治疗 212 例 , 48%达到完全缓解 ;196例采用 MMC(丝裂霉素） 治疗 , 53%达到缓解 ; 平均缓解率为 48% 。;用 BCG 治疗失败或有过敏反应的病例，如尚无明显浸润， 可以先用干扰素 a-2b（IFN-a-2b）膀胱内灌注治疗，或与BCG合用。 光动力学治疗 ( PDT)是采用膀胱内灌注光敏物质如 5 - ALA ,使结合于肿瘤细胞 ,在光源作用下激活而起作用。B e rger等 在 31 例治疗中发现 , 其中 10例伴发膀胱原位癌 ,平均随访 23. 7 个月 , 16例无瘤生存 ,其中 6例 ( 60% )膀胱原位癌患者获得完全缓解 ,且患者治疗耐受性良好。;膀胱原位癌具有高度进展倾向 ,保守治疗获得缓解不持久 ,预后较其他表浅膀胱癌差 ,不管是什么治疗方法均应该严密随访 ,其预后与年龄、病灶范围等相关 。 保守治疗后 3 个月行尿细胞学检查和膀胱镜检查 ,便于评估治疗效果和早期发现诊断肿瘤复发进展 。 尚无有效的预后因子。 ;*;二次电切（second TUR）：最早是由 klan等人在 1991 年提出，认为首次电切后，残余癌的比例比较高，因此设想能在首次 TUR-BT 后，再次进行 TUR-BT 以降低复发率。2010 年 DIVRIK 等认为二次电切是指在首次 TUR-BT 后 2-6 周进行的电切术。 手术时机：第一次手术2-6w后 电切部位：包括所有可见肿瘤，原先切除的瘢痕或者是原先组织活检的水肿区域 , 包括这些部位的深肌层，应一并切除深处肌层组织行病理活检，尤其是原肿瘤部位。;EAU指南(2012)推荐，对于较大的、多发的、高级别的、怀疑手术没有彻底切除的或病理标本未发现肌层组织的非肌层浸润性膀胱肿瘤应在2～6周后进行再次TUR； NCCN指南(2013)推荐，