高血压脑出血微创治疗策略(本院)概念.ppt

HICH微创治疗策略;　　高血压脑出血是临床上常见病之一，具有高发病率，高死亡率，高致残率三大特点，是医学界急待解决的难题，自颅内血肿微创清除技术（简称微创术）问世以来，全国已有2500多家医院采用微创术治疗七万余例患者，2000年5月在全国四个省，114家医院随机抽样调查高血压脑出血3986例，平均出血量为57.69毫升，死亡率为15.81%，致残率22.5%（其中重残率6.75%），收到了明显的治疗效果。;因此微创术是一项非常适应中国国情，值得深入探讨研究，大有发展前景的新技术。然而，对于一个重症高血压脑出血患者微创治疗而言，它的整个治疗应被视为一个系统工程，微创术只不过是其中的一个重要环节，在血肿请除过程中需要规范化操作，高血压脑出血的全程治疗同样需要规范化，标准化，系统化，要不断总结，不断提高。;第一部分 全程治疗原则 ;二.高血压脑出血三大致死因素和九大并发症;㈡九大并发症 ;第二部分 分期处理要点 ;3.术前准备：剃头，穿刺点准确定位(CT片或CT下定位)，苯巴比妥钠针0.1 术前半小时肌注（含昏迷患者），普鲁卡因皮试，青霉素钠皮试，插导尿管， 保持患者相对安静，必要时安定针10mg静推，或冬眠灵和非那根各25mg缓慢静注（５分钟内注完），控制好血压，不宜过高，过低。 ;3.双侧瞳孔散大，深昏迷超过１小时者，慎用手术，超过3-6小时，原则上不考虑手术。 4.幕上血肿小于30毫升，幕下血肿小于10毫升，患者意识清醒，生命体征平稳，偏瘫不完全者，暂不考虑手术；如偏瘫完全，脑反应较重，患者及家长强烈要求手术，可择期手术，原则上发病6-24小时后手术为宜。 5.患者持续昏迷，或呈嗜睡状态，一侧肢体完全偏瘫，CT显示颅内血肿仍有占位效应，脑受压，中线有移位，发病后20-30天以上，虽病情稳定，生命体征平稳，仍可考虑手术治疗。 ;三.颅内血肿清除方法;;3.冲洗液 ⑴有出血倾向者，选用冰盐水较好；但对深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水。 ⑵无出血倾向者，常温下生理盐水500ml+肝素1支，或单用生理盐水。 ;5.穿刺抽吸血肿 穿刺成功后，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过15－20毫升，使抽吸血肿后颅内压力不低于5-15厘米水柱，余下颅内血肿的液态部分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将剩余的液态和半固态血肿稀释后，尽量清除出来，让颅内压平稳过渡，不致于形成负压，引起颅内积气。 ;7.闭管与开放引流;8.冲洗、液化周期 首次穿刺、抽吸血肿，生理盐水等量交换冲洗血肿，待冲洗液已清时→注入液化剂→闭管 4 小时→ 开放引流1-2小时后→(进入第二治疗周期)抽吸血肿， 冲洗清理血肿→注入液化剂→……一般第一个24小时内运用上述方法作3-4个治疗周期处理，第二个24小时，酌情用2-3个治疗周期，这样将血肿力争在三天内基本清除，3-5天内酌情拔针，原则上留针时间不超过6天。抽吸血肿时，忌暴力抽吸， 抽吸负压严格控制在0.5-1毫升负压之内(即注射器抽空控制在 1毫升内)，这样才能有效地预防颅内新鲜出血。 ; 四.拔针（1）下列三种情况，不要轻易决定拔针： ;开放引流过程中，保持引流管通畅（其方法是：左手紧紧压闭引流管近头侧25公分处，右手不断挤压头侧端引流管）并将引流管抬高5-15公分，维持颅内压稳定；三是对加用脱水剂的患者，酌情减量；四是原则上不再冲洗，因常可出现冲洗液冲得进去，抽不出来，不好控制颅内压，宜注入尿激酶1-2万单位（只能用尿激酶一种），闭管3-4小时，再开放引流，如血肿较大，每日可应用此法3-4次，加速血肿液化清除。 ;　C．凡与脑室相通的引流管，在准备拔针前应闭管24小时，如此期间出现颅内压升高，经加用脱水药仍不能控制者，在严格无菌原则下，可酌情延长留针时间2-3天；必要时也可拔出此针，在对侧脑室做外引流；如脑出血后并发脑积水，则行脑室-腹腔分流术，缓解颅内压。 ;（２）下列八种情况，应综合分析，衡量利弊决定拔针 ;;五.血肿清除过程中，对新鲜出血的防治（一）新鲜出血预防 ;（二）新鲜出血的处理 ;;Ａ．旋紧帽盖，用0.5-1毫升负压，从侧管端缓慢抽吸， 同时可将穿刺针头作360度不同方向旋转抽吸，清除血肿。 Ｂ．穿刺针头进入血肿固态部分，临床上较常见，可采用震荡手法操作1- 3次后，再从侧管缓慢抽出血肿。 Ｃ．急性硬膜外血肿，因暂无液态血肿形成，首次抽不出淤血不要勉强,可从穿刺针侧管内注入血块液化剂，闭管４小时，待血块逐步液化后清