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崔阳涛肺炎双下颌淋巴结炎首次.doc01.doc
富源县十八连山卫生院
住 院 病 历
科别：内科 住院号：
姓名：崔阳涛 床号：
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首次病程记录
患者，崔阳涛，男，4岁，因“发热、全身不适5天”就诊，于2012年2月14日12时入院。
患者5天前因无明显诱因出现发热、全身不适，发热为中度，双颈部可触及花生大小的小结，随着吞咽动作而上下移动，颈部活动及咀嚼时疼痛加重，伴咽痛、咽痒，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，在外未作特殊处理，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”“双下颌淋巴结炎”收住我科，病程中饮食、睡眠可，二便正常。
既往史：患者平素体健，否认外伤、手术史，否认“肝炎，伤寒，结核”等传染病史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
查体：体温37.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压未测，一般情况可，神志清楚，步入病房，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、苍白，全身浅表淋巴结未触及、无肿大，头颅五官五畸形，瞳孔等大等圆，约3.0/3.0cm，对光反射存在，颈软，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起及凹陷，心律92次/分，律齐，无杂音，腹平软，全腹部有压痛及有反跳痛，肝脾未触及，无肿大，肝颈静脉回流征阴性，莫非氏征阳性，肠鸣音4-5次/分，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：暂缺。
初步诊断：1、肺炎
2、双下颌淋巴结炎
诊断依据：1.“发热、全身不适5天”入院。
2. 双颈部可触及花生大小的小结，随着吞咽动作而上下移动。
鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。
诊疗计划：1、抗炎.对症、支持治疗。
2、完善相关检查，请上级医师协助诊治。
医师签名：易正平
2011.12.26 13：50
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